ИЗ АКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. Смерть Козьменко Андрея, 1975 года рождения, наступила от ожогового шока вследствие обширных ожогов горячей водой кожных покровов лица, шеи, туловища и конечностей.
Через восемь дней скончался Сергей Владимирович Богураев.
ИЗ АКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. Смерть Богураева Сергея Владимировича, 1954 года рождения, наступила от обширных термических ожогов второй и третьей степени общей площадью около 60 процентов поверхности тела.
Культурная работа
Вот о чем я сейчас думаю: чтобы предотвратить беду, избежать несчастья, людям, причастным к этой истории, совершенно не требовалось ни кипучего воображения, ни особенной смекалки, ни какой-нибудь редкой догадливости. Врачи «Скорой помощи» и двадцатой городской больницы обязаны были немедленно известить милицию об опасной яме среди дороги уже в силу своей обычной должностной инструкции. Должностные инструкции самым подробным образом регламентируют и порядок производства аварийных раскопок. Все тут предусмотрено, решительно все. И то, что, разрывая трассу, необходимо предварительно оповестить телефонограммой соответствующие районные службы, а копию этой телефонограммы руководитель работ обязан иметь при себе. И то, как надо ограждать места разрытия — прочными и плотными щитами. А на ограждениях следует устанавливать предупредительные надписи и знаки, в ночное же время — сигнальное освещение. Растолковано даже, каким должно быть это освещение, — чтобы обеспечить «хорошую видимость со всех сторон возможного проезда автотранспорта и прохода пешеходов». И про задвижки на теплотрассах четко и внятно записано в инструкции: их нельзя оставлять незапертыми, необходимо всякий раз обвязывать цепями и закрывать на замок.
А вот, поди ж ты, у людей, выполнявших 7 декабря все эти работы, и в мыслях не было соблюсти, исполнить установленные правила. «Не подумал, — страдая, говорит мне сегодня Попов. — Если б подумал, да разве бы не поставил ограждение? Пять, десять минут — все дело».
А я понять хочу: почему он не подумал? Почему у всех, кто колготился в тот день у ямы — спорил, препирался, землю копал, трубу варил, давал распоряжения, — одной-единственной мысли за весь день так и не возникло: а как положено, как требуется эти работы выполнять?
Суета помешала, спешка? Недосуг было задуматься, вокруг себя оглядеться?
Ну хорошо, предположим, 7 декабря замучила суета. Но ведь назавтра, в субботу, день выдался совершенно свободный. Сутки с лишним простояла неогражденная яма, пока не упал в нее первый человек. Было время спохватиться, было… Может, собрались на аварию неумелые, неосведомленные, неподготовленные люди? Нет, неправда. Попов три года назад окончил институт, инженер, работает по своей специальности: теплогазоснабжение. В деле имеется справка: прошел целевое обучение по технике безопасности (двадцать часов) и сдал зачет квалификационной комиссии… Лень, равнодушие, на все было наплевать людям? Да нет, непохоже. Попов отлично характеризуется по службе. В тот день до одиннадцати вечера торчал возле ямы, с женой, помните, поругался. Да и на следствии, прямо скажу, вел себя достойно: ни на кого не пытался переложить вину, не искал зацепок, оправданий: «Я виноват, во всем виноват я». Так сейчас казнится человек — смотреть страшно.
А вот тогда, 7 декабря, о простейших своих обязанностях, об элементарном своем долге ни разу не подумал, не вспомнил. И в мыслях этого не было. Почему?
И думаю, главная причина состоит все-таки в том, что специалист, работник не имел навыка, тренировки, прочной профессиональной привычки все необходимый правила и положения реально применять на практике. Да, он их читал. Изучал. Сдавал квалификационной комиссии. А на другой день забывал. Может быть даже не начисто забывал, поднапрягся бы — вспомнил. Но вы представляете себе ситуацию: случилось ЧП, авария, необходимо немедленно принять меры, срочно действовать, а работник, морща лоб, лихорадочно перебирает в памяти: вот это не забыть, вот это не упустить, вот это сообразить и выполнить. Будет толк? Нет, не будет. Ибо выполнение правил требует автоматизма: не оттого сделал, что память хорошая, что соответствующий пункт инструкции счастливо пришел на ум, а оттого, что иначе, не по правилу, не по инструкции, не по установленной норме человек этот действовать, работать не умеет. Не может. Не приспособлен.
Я думаю, такой автоматизм не только отличает профессионала от непрофессионала, он еще свидетельствует, что в данном хозяйстве обеспечена, отлажена должная культура работы.
Удивительная вещь: о работе творческой, о работе инициативной, о работе самоотверженной мы говорим и пишем гораздо чаще и гораздо охотнее, чем о работе просто-напросто культурной. Случайность? Думаю, нет. Дело, наверное, в том, что проявить инициативу, самоотверженность, трудовую смекалку, творческую изворотливость нам бывает иной раз куда проще, легче и удобнее, чем наладить просто-напросто культурную работу. Реально обеспечить автоматизм исполнения всех необходимых норм и правил.
Почему?
Да потому, что культурная работа требует порядка. И не от одного отдельно взятого работника, а по всей производственной цепочке. Во всем хозяйстве. Творчески еще можно, на худой конец, работать в одиночку. Самоотверженно тоже, наверное, можно… Даже инициативно… А вот культурно работать в одиночку нельзя никак.
«Если бы знать заранее»
Я сижу в кабинете заместителя председателя райисполкома. По моей просьбе, собрались сейчас все, кто так или иначе имел отношение к случившейся трагедии. Здесь и начальник ЖКУ, и главный инженер ЖКУ, и Попов, и дежурная Вера Николаевна Дюльдева, сказавшая в то воскресенье, 9 декабря, работнику исполкома: «Ничего страшного, можно потерпеть до понедельника».
События тех трагических дней не раз уже обговорены, обсуждены, все упущения Попова видны как на ладони. За халатность он привлечен к уголовной ответственности, на днях состоится судебный процесс. Но мне важно, мне крайне важно понять, откуда же все-таки идут истоки этой халатности, где ее корни, ее первопричины.
Говорим о теплотрассе, об этих трехстах метрах труб под землей, соединяющих несколько домов с главной магистралью. Выясняется: течи здесь постоянные, каждый год трассу ремонтируют, но до конца не доделали ни разу. Почему? Да все потому же: трасса фактически бесхозная, об этом уже шла речь… «Но почему же бесхозная? — не соглашается зампред райисполкома. — Мы обязали ЖКУ завода принять трассу, — значит, трасса их». «Нет, не наша, — возражает начальник ЖКУ. — Обязать-то вы нас обязали, верно, а где вся техническая документация, где лимиты по труду?»
ИЗ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПРОКУРОРА РАЙОНА. Трасса фактически была бесхозной, никем не поддерживалась в технически исправном состоянии, а на отдельных участках пришла в негодность… Не считая, что трасса находится у них на балансе, руководство ЖКУ не принимало должных мер к ее ремонту и соблюдению правил техники безопасности.
Знаете, о чем я подумал в тот момент? Было бы просто странно, удивительно, если бы в условиях беспорядка, три года царящего на трассе, один Попов костьми бы лег, чтобы не отступить от правила, от строгой буквы инструкции. Если бы здесь, в таких условиях, приобрел он навык и автоматизм правильной, культурной работы.
Спрашиваю у товарищей: а как у них организованы аварийные службы? Имеются ли круглосуточно дежурящие бригады, расписано ли заранее, что кому делать, кто за что отвечает? «Видите ли, — объясняет мне начальник ЖКУ, — мы людей просим, и нам никто никогда не отказывает. Надо — сутки пробудут на аварии, надо — двое суток». Вот, значит, как — огромное хозяйство, тысячи квадратных метров жилья, а срочные аварийные работы ведутся «в порядке просьбы»… Чего ж удивительного, что в тот день, 7 декабря, Попов чуть ли не за полу пиджака людей держал, чтобы не ушли, просил, умолял, уговаривал… Культурная работа!
ИЗ ПРИКАЗА ДИРЕКТОРА ЗАВОДА. Начальник ЖКУ ослабил руководство своими службами, что повлекло за собой частые аварийные ситуации… Заместитель директора завода… не потребовал от ЖКУ организовать круглосуточное дежурство ИТР… для оперативного решения всех возникающих вопросов.
Потом, после трагедии, за все эти упущения руководители ЖКУ будут строго наказаны — по партийной и по административной линии. Но это уже потом. После трагедии…
Сидим, молчим. Тягостная пауза. Кто-то вспоминает, что у жены покойного Богураева вот-вот должен родиться ребенок. Отца своего он уже никогда не увидит. Жена Попова тоже ждет ребенка.
«Если бы знать заранее, чем все кончится, — тихо говорит Вера Николаевна Дюльдева, — я бы тогда, в воскресенье, после звонка из исполкома, сама побежала бы на яму. Стояла бы, отгоняла людей…»
