Этот случай заставил меня задуматься над утверждением, переписываемым из учебника в учебник, будто у стариков медленно и плохо заживают переломы. Я исследовал тысячу случаев сращения костей у стариков при переломе лучевой кости в типичном месте, чтобы получить статистически достоверные результаты. Главный вывод этого исследования: не всему написанному в учебниках следует верить. Эту научную работу я опубликовал уже значительно позже, в 1968 году.
Нельзя сказать, что мне хотелось оперировать меньше, чем до этого периода. Но принцип «Не вреди!» был, естественно, важнее моих желаний. А если можно вылечить больного без операции, то операция, безусловно, вред.
С тех пор перестали зло шутить, что у меня сто тридцать восемь процентов хирургической активности, мол, все сто процентов поступивших ко мне больных и еще тридцать восемь — операции на их родственниках.
Но, к сожалению, мне известна и другая причина ненужных операций.
Однажды ко мне обратилась пациентка, которую частно практикующий врач назначил на операцию по поводу повреждения внутреннего мениска коленного сустава. Я обследовал больную и никакого повреждения не обнаружил. О ее враче у меня уже было некоторое представление. Я знал, что он, мягко выражаясь, не выдающийся. Но когда пациентка сказала мне, что врач намеревается оперировать ее лично, причем, в частной больнице, у меня возникли некоторые подозрения. Дело в том, что врач иногда принимал пациентов нашей больничной кассы, которая выплачивала ему за них гонорар. Уплатила бы и за операцию.
Не желая дискредитировать врача, я спросил больную, не желает ли она, чтобы оперировали ее не в частной больнице.
— Конечно! Я даже сказала врачу, что хотела бы, чтобы оперировали меня в государственной больнице. Я просто не смела попросить вас, чтобы вы сделали мне операцию.
— В таком случае, скажите вашему врачу, что я вас прооперирую.
В результате этой дипломатии уже не сомневался. Так оно и оказалось. Врач всячески уверял ее в том, что прооперирует хорошо, а условия в частной больнице лучше, чем в государственной.
Пациентка вернулась ко мне с докладом о переговорах. Я сделал вид, что обследую ее и уверил в наблюдаемом мною чуде: в операции нет нужды. Для устранения незначительных болей в коленном суставе назначил ей консервативное лечение, после которого исчезли все симптомы патологического процесса.
Когда пациентка покинула кабинет, я позвонил ее врачу:
— Ты хочешь сохранить свой врачебный диплом?
— А что случилось?
Уже по тому, как была произнесена эта фраза, не оставалось сомнений в том, что он отлично понимает, о чем идет речь.
— Так что? У нее действительно поврежден медиальный мениск?
— Возможно я ошибся. В конце концов, не все же такие диагносты, как ты.
— И на основании ошибочного диагноза ты собирался прооперировать человека? Не проконсультировавшись со специалистом?
Он молчал.
— И операцию должен был сделать только персонально ты, не так ли? И главное получить деньги за операцию, сделанную здоровому человеку? И покалечить?
— Если бы я увидел, что мениск цел, я бы ограничился только разрезом кожи.
— И получил бы гонорар, причитающийся за операцию? Я знал, что ты никудышный врач. Но сейчас я узнал, что ты жулик и преступник. Предупреждаю тебя: если повторится что-либо подобное, я позабочусь, чтобы у тебя забрали диплом. Для начала.
Мой приятель врач, родившийся в Израиле, которому, не называя имени, я рассказал эту историю, с грустной улыбкой поведал мне, что такие истории, к сожалению, не единичны. Это то, что мы заимствуем у американской медицины.
Незнание или преступление
Только ли мы?
Латеральный перелом шейки бедра. Любой грамотный ортопед знает, что при этих переломах ни в коем случае нельзя делать операцию. Она не просто не рекомендуется, но категорически противопоказана.
Помню, в какое шоковое состояние ввел молодых ортопедов, выпускников медицинских факультетов университетов Иерусалима, Тель-Авива и Болоньи, тоже молодой ортопед, приехавший из Советского Союза, когда на вопрос старшего врача, показавшего рентгенограмму больного с латеральным переломом шейки бедра, он ответил, что нужна операция. Всех поразила безграмотность этого ортопеда. Тогда я вспомнил печальную историю, случившуюся в Киеве за несколько лет до этого.
Врач-терапевт, работавшая в нашей больнице, сломала ногу — латеральный перелом шейки бедра. Диагноз я поставил, посетив ее дома, и сказал, что, кроме постельного режима, она не нуждается ни в каком лечении. Пациентка-врач, относившаяся ко мне с уважением, все же высказала сомнение. Рентгенография еще не сделана. Диагноз поставлен только на основании осмотра. И вообще… Кроме того, она одна в квартире. Кто будет за ней ухаживать?
Я попытался госпитализировать ее в терапевтическом отделении, в котором она работала. Но «чуткая» заведующая отделением воспротивилась.
Каретой скорой помощи пациентку доставили в ортопедическое отделение, в котором властвовал абсолютно безграмотный профессор. По телефону она сообщила мне, что рентгенографическое исследование подтвердило мой диагноз, но профессор назначил ее на операцию.
Я тут же помчался в больницу. Профессора там не оказалось. Но были восемь ординаторов и среди них два — мои диссертанты. Меня крайне удивило, что не все восемь знали тактику лечения латеральных переломов шейки бедра. Имея представление о биомеханике, ортопед, даже не прочитав, даже не услышав об этом, сам мог прийти к логическому заключению. Здесь же по просьбе коллег я кратко изложил эту тему и попросил передать профессору мою просьбу не оперировать больную.
Но не тут-то было! Безграмотность, умноженная на самомнение плюс еще один немаловажный нюанс (еврей, в ту пору всего лишь кандидат наук, диктует профессору-арийцу) не остановили преступных действий. Профессор прооперировал коллегу. В результате, как и следовало ожидать, омертвела головка бедра. Еще одна тяжелейшая операция, во время и после которой больную выводили из состояния клинической смерти. И тяжелая инвалидность. Больная передвигается с помощью костылей.
Мне казалось, что только в Советском Союзе, где абсолютный невежда стал профессором, могла произойти такая история. Но вот уже в Израиле ко мне обратилась передвигавшаяся на костылях молодая женщина с омертвевшей головкой бедра. На рентгенограмме виден трехлопастной гвоздь, которым фиксированы отломки шейки бедра. На рентгенограммах, произведенных до операции, отчетливо определяется латеральный перелом. Следовательно, ни о какой операции не могло быть и речи. Больная упала в Милане, куда поехала на выставку. Ее прооперировал миланский профессор. Молодой израильский ортопед, окончивший университет в Болонье, знал, что в таких случаях операция противопоказана. У меня нет ни малейших сомнений в том, что итальянский профессор-ортопед знал это не хуже израильского выпускника итальянского университета. Почему же он поступил точно так, как советский неуч?
Ответ однозначный: он сделал это ради денег, ради весьма весомого гонорара за операцию. Разумеется, этот профессор не врач, если мог нарушить первую, основную заповедь «Не вреди!».
Оказывается, детей всюду делают одним и тем же способом. Оказывается, ради денег нарушить заповедь «Не вреди!» и искалечить пациента могут не только в Италии, но и в Венесуэле.
Совсем недавно ко мне обратился мой однокурсник, до травмы работавший гинекологом в Каракасе. На рентгенограммах после травмы виден оскольчатый подвертельный перелом бедра. Достаточно было наложить на голень и стопу деротационную шину (гипсовую шину с выступающей поперечной деревянной планкой), что предотвратило бы вращение ноги в постели, и отломки срослись бы отлично. Скрепить отломки имеющимися металлическими фиксаторами при таком переломе невозможно. Специальный фиксатор не придуман, так как он не нужен. Но венесуэльский ортопед нашел совершенно идиотский выход: он загнал в шейку бедра трехлопастной гвоздь, что, разумеется, при таком переломе привело к омертвлению головки. Пришлось сделать еще одну более травматичную операцию, удалить весь верхний конец бедренной кости и заменить его эндопротезом. Результат — тяжелая инвалидность. К тому же инвалид страдает от болей.
Я написал «идиотский выход». С моим однокурсником врачом я мог говорить без экивоков. К тому же, еще до моего осмотра он уже знал почти все. Нет, сказал мне однокурсник, венесуэльский ортопед не идиот. Более того, он весьма популярен в Каракасе. Но, не сделай он операции, не получил бы гонорар. Весомый гонорар.
Как-то я спросил у моей однокурсницы, тоже гинеколога, почему в Израиле так часто делают кесарево сечение. Сперва она говорила, что врачи не хотят возиться и рисковать при необычном положении плода. А потом ответ прозвучал, как анекдот. Однажды ее коллега выскочил из палаты и закричал:
