Еще лучше, когда врач-исследователь тоже не знает, что же принимает пациент. Такие исследования, когда ни врач, ни пациент понятия не имеют о том, какое лекарство действительно используется, называются двойными слепыми[61].
Исследования, при которых и пациент, и исследователь знают, что за препарат используется, называются открытыми.
Если исследования с одинаковым дизайном проводятся в разных (в нескольких) клиниках (другие пациенты, другие врачи), то такие исследования называют многоцентровыми.
Неудивительно, что самым эффективным и самым научно достоверным является многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Приятно осознавать, что читатели нашей книги теперь уже знают, что это такое.
Фазы клинических исследований:
• фаза 1 – начальная, изучающая клиническую фармакологию лекарственного препарата. Главная задача – определить различия в действии лекарства на животных и человека. Как правило, участвуют здоровые добровольцы и их совсем немного (не более 100); исследования являются открытыми. Очевидно, что именно первая фаза является самой рискованной во всем процессе клинических испытаний;
• фаза 2 – терапевтические, или пилотные исследования. Именно в этой фазе определяется целесообразность использования данного препарата, проводится оценка эффективности, продолжаются исследования безопасности, определяется режим дозирования. Участвуют реальные пациенты (100–600 человек);
• фаза 3 – официальные клинические исследования. Участвуют несколько тысяч пациентов. Целенаправленное изучение эффективности и безопасности, выявление редких побочных эффектов.
Если фармакологическое средство оправдало надежды, если исследования третьей фазы подтвердили безопасность и эффективность, значит препарат достоин того, чтобы присутствовать на фармацевтическом рынке. После окончания третьей фазы начинается процедура государственной регистрации[62]. Препарат получает официальное признание и название, теперь он заслуженно именуется «лекарственным средством», а заканчивается все это его поступлением в оборот (в клиники, аптеки и т. п.). Начало продаж знаменует старт четвертой фазы клинических исследований.
• фаза 4 – постмаркетинговые исследования. Продолжается изучение эффективности и безопасности, уточняются специфические особенности практического применения лекарственного средства в реальных условиях. Выявляются ранее неизвестные побочные эффекты.
1.8. Доказательная медицина
Эффективность лечения – категория неточная. Всегда есть сомнения – действительно помогает именно это лекарство или есть другие объяснения тому, что состояние пациента изменилось.
Вышеупомянутые «другие объяснения» могут быть связаны с тремя группами факторов:
• естественным течением болезни, которое обусловило возникшие изменения;
• наличием у пациента других заболеваний и (или) индивидуальных особенностей, способных влиять на клиническую фармакологию лекарства;
• необъективностью (заинтересованностью, предвзятостью) пациента или врача-исследователя.
Неудивительно, что достоверность клинических исследований может быть разной. Чем больше клиник и пациентов, чем выше уровень рандомизации, ослепления и контроля (см. 1.7.2.), тем больше шансов на истинность результатов.
В современной медицине никто уже не верит голословным заверениям: дескать, «10 больных, принимавших препарат А, стали спать намного лучше» или «после введения препарата В активизировался рост волос на хвосте белых крыс».
Эффективность лекарства должна быть доказана!
Грамотный современный врач всегда стремится к тому, чтобы из огромного множества лекарственных средств и способов лечения выбрать именно те, в отношении которых имеются наилучшие доказательства.
«Наилучшие доказательства» – это опубликованные в специальной научной литературе результаты клинических исследований, имеющие высокий уровень доказательности – те самые, уже упомянутые нами многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования[63].
Использование врачом в своей практической деятельности методов диагностики и лечения, основанных на исследованиях с максимально возможным уровнем достоверности, лежит в основе концепции доказательной медицины.
Говоря другими словами, доказательная медицина (Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – это строго научный подход к медицинской практике, базирующийся не на мнении профессора Иванова, не на рекомендациях Министерства здравоохранения, не на рекламной кампании производителя лекарств, а на доказательных исследованиях.
В отношении очень многих лекарственных средств и методов лечения (казалось бы, хорошо известных и проверенных многолетней практикой) можно встретить в специальной литературе утверждение: «эффективность не доказана». Это утверждение вовсе не означает, что данный препарат или метод лечения не эффективен! Это утверждение лишь констатирует, что исследований, достоверно доказывающих эффективность данного лекарства (метода лечения), в настоящее время не существует.
Следует понимать, что доказательные исследования – это очень хлопотно, дорого, длительно. Никогда нельзя быть уверенным в том, что ожидания оправдаются, что вложенные средства вернутся. И производитель лекарства может вкладывать деньги в многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования[64], но может действовать принципиально иначе, организуя рекламную кампанию и направляя средства на «разъяснительную» работу среди врачей[65].
Тем не менее врач, исповедующий принципы доказательной медицины, не будет назначать своим пациентам средства, эффективность которых не доказана.
Плацебо[66] – это вещество без каких-либо фармакологических свойств, пустышка, ложное лекарство.
Понятие «плацебо» можно рассматривать в двух аспектах.
Первый аспект – о нем мы уже говорили (см. 1.7.2.) – плацебо как обязательный элемент контроля при проведении доказательных клинических исследований. Плацебо в этом аспекте представляет собой вещество, полностью имитирующее лекарственное средство, но не вызывающее в организме никаких фармакологических эффектов.
Второй аспект – плацебо как любое вещество, не обладающее лечебными свойствами, но сознательно (!) используемое для удовлетворения потребностей пациента в лечении.
Как это ни парадоксально, но, несмотря на полное отсутствие каких-либо фармакологических свойств, прием плацебо нередко сопровождается реальным изменением состояния пациента. Подобные изменения получили название плацебо-эффекта, или плацебо-реакции.
В основе плацебо-эффекта – внушение, психологическое изменение состояния больного. Множество людей склонны с готовностью и энтузиазмом реагировать на лечение, особенно тогда, когда они получают это лечение от заботливого, доброжелательного и заинтересованного медицинского персонала.
Частота плацебо-реакций при проведении клинических исследований никогда не бывает менее 20–40 %. Ну а в ситуации, когда плацебо сознательно используется врачом как элемент внушения (психотерапии), плацебо-эффект развивается более чем у половины больных.
При использовании плацебо эффекты могут быть не только положительными, но и отрицательными. Ухудшение состояния пациента после применения ложного лекарства получило название эффект ноцебо[67].
1.10. Назначение и применение лекарств
Всё, о чем вы прочитали на нескольких предыдущих страницах – это фактически рассказ о сложном пути, который проходит лекарство. Пути от обнаружения полезных свойств у того или иного вещества и до того момента, как конкретный врач назначит лекарственное средство конкретному больному.
Много-много лет назад, на заре возникновения медицинской науки, человек, назначавший лекарство, был одновременно и производителем лекарства. Дескать, вот вам диагноз, а вот к этому диагнозу порошок. И такое положение вещей сохранялось тысячелетиями. По мере нарастания ассортимента лекарственных средств появилось множество специфических проблем: добыча лекарственного сырья, его обработка и превращение в определенную лекарственную форму, хранение, продажа и многое, многое другое… Всё это оказалось не по силам человеку одной профессии. Хорошо лечить, да еще при этом добывать, обрабатывать, хранить и продавать – это просто невозможно, это неправильно.
