При апатической форме наркотического опьянения субъект становится вялым, малоподвижным, отгороженным от окружающего, представляется безучастным и безразличным. На вопросы отвечает вяло, односложно. У собеседника создается впечатление, что наркоман погружен в мир своих переживаний и ощущений, возможно, испытывает сновидные галлюцинации. Субъективно эти люди переживают блаженство, все окружающее представляется им каким-то далеким, нереальным, не имеющим к нему отношения, все тревоги и беспокойства – пустячными и малозначимыми.
Третья стадия наркомании характеризуется дальнейшим развитием симптомов заболевания, истощением всех систем организма и углублением последствий хронической интоксикации наркотиками. Абстинентный синдром становится более затяжным. Купирование острых проявлений абстиненции приемом наркотика не приводит к полному восстановлению жизненного тонуса и работоспособности. Изменения в психической сфере характеризуются психопатизацией личности по истерическому, астеническому или эксплозивному типу.
Наркотики, вызывающие болезненное пристрастие и привыкание, разнообразны по своему химическому строению и фармакологическому влиянию. По классификации ВОЗ выделяются следующие группы:
1) вещества алкогольно-барбитурового типа (этиловый спирт, барбитураты, хлоралгидрат, хлордиазепоксид, диазепам, мепробамат, метаквалон и др.);
2) вещества типа амфетамина (амфетамин, метамфетамин, фенметразин и др.);
3) вещества типа кокаина (кокаин, листья коки и др.);
4) вещества типа каннабиса (марихуана и др.);
5) вещества галлюциногенного типа (лизергин (ЛСД), мескалин, псилоцибин и др.);
6) вещества типа КХАТ;
7) вещества типа опиатов (морфин, героин, кофеин и синтетические аналоги морфина);
8) вещества типа эфирных растворителей (толуол, ацетон, тетрахлорметан).
Для практического пользования предложено подразделение наркоманических и токсикоманических групп, вызывающих соответствующие клинические формы:
1) морфин и вещества с морфиноподобным действием. К этим веществам относятся препараты опия (естественный продукт), его полусинтетические и синтетические аналоги (кодеин, героин, дионин, пантопон, промедол);
2) кокаин;
3) вещества, добываемые из индийской конопли. Используются смолистый сок цветущих верхушек (гашиш, анаша) или пыльцы («план», марихуана) и другие части растений;
4) группа снотворных. Это в первую очередь производные барбитуровой кислоты. Возможно болезненное пристрастие и к другим представителям снотворных. Это ноксирон (производное пиперидина), адалин, бромурал (препарат алифатического ряда);
5) стимуляторы ЦНС. Наиболее опасны симптатомиметические, или «пробуждающие» амины. К стимуляторам относятся кофеин, чифирь, эфедрин, а также допинги, применяемые в спорте;
6) транквилизаторы – при длительной терапии, не сопровождающейся выраженными побочными явлениями;
7) психотомиметические средства. Главнейший представитель – ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты). Часты лизергиновые психозы;
8) органические растворители, средства бытовой химии;
9) атропинсодержащие препараты: атропин и его варианты (димедрол, астматол, белладонна и пр.), корректоры, применяемые при психотропной терапии (циклодол, артан, ромпаркин и т. п.);
10) ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, цитрамон, новоцеральгин и пр.);
11) никотин.
Вообще вещество может считаться наркотиком, если:
1) оказывает эмоционально-положительное действие, вызывает благоприятное изменение психического состояния;
2) в процессе приема дает повышение психофизического тонуса.
Дифференциальная диагностика наркоманий складывается из следующих моментов:
1) целенаправленного анамнеза (субъективный, объективный); соответствующей документации (служебные характеристики, выписки из историй болезни, судебные данные и пр.);
2) лабораторно-диагностических исследований наркотического опьянения и хронической интоксикации;
3) клинической диагностики наркотического опьянения, хронической интоксикации, абстиненции. Признаки: соматические; вегетативно-неврологические; психопатологические.
Лабораторно-диагностические исследования наркоманий представляют трудную задачу, прежде всего из-за большого количества наркотических средств. Подавляющее большинство наркотиков удаляется из организма через 4–5 ч (барбитураты – 2–3 недели).
Однако обнаружение наркотических или других веществ в организме еще не говорит, что этот человек страдает наркоманией. При диагностике основным является клинический подход, лабораторные методы носят только вспомогательный характер.
Ряд токсических веществ выявляется по результатам исследования крови и мочи методом спектрофотометрии или газовой хроматографии. Психотропный компонент марихуаны дельта-9-тетрагидроканнабиол определяют в крови, моче и слюне с помощью радиоиммунных методов в сочетании со спектрометрией.
Существует метод количественного определения героина и кокаина с помощью высокоэффективной тонкослойной хроматографии.
Имеется метод электронного контроля применения наркотиков и алкоголя, основанный на анализе нарушения речи под влиянием соответствующих препаратов. Применяются специальные растворы антрофина (налорфина) для воспроизведения абстиненции у морфинистов.
Во всех случаях отравления наркотически действующими средствами, даже если больной в качестве причины или мотива приводит случайность, попытку самоубийства, желательно получить объективные сведения и при необходимости обратиться за консультацией к наркологу. Одним из «подозрительных» моментов является употребление очень большой дозы, практически смертельной в обычных случаях.
Итак, в дифференциальной диагностике предпочтение отдается клинике. Важны три аспекта употребления наркотиков: наркотическое опьянение (интоксикация), абстинентный синдром, хроническая интоксикация.
Наркотическое опьянение – это состояние, возникающее после приема нетерапевтических доз наркотически действующих средств. При приеме снотворных, транквилизаторов, гашиша внешнее состояние больных в той или иной степени напоминает алкогольное опьянение (естественно, без алкогольного запаха). Легкие степени опьянения могут быть маскируемы, средние и более глубокие скрыть невозможно.
Абстинентный синдром – это симптом лишения, наркотического голода. Состояние, возникающее у больных со сформированной психической и физической зависимостью от наркотического средства, начинается через 6—12 ч после прекращения его приема. Общее для абстиненции при различных видах наркоманий – расстройства настроения и поведения, соматические и неврологические нарушения. В некоторых случаях абстинентный синдром представляет угрозу для жизни больного из-за возможности развития коллапса, острой сердечной недостаточности или судорожных припадков.
Длительность нелеченого абстинентного синдрома при разных формах наркоманий составляет от трех недель до двух или трех месяцев. Скрыть от окружающих абстиненцию практически невозможно.
Максимума специфичности симптоматика мононаркотизма достигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз частной формы обычно безошибочен. Синдромы, составляющие выражение I стадии болезни, специфичны относительно, т. е. содержат симптоматику, свойственную ряду форм мононаркотизма. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, изменение формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность в отсутствие наркотика. Исчезновение защитных реакций, вернее, вида этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифатического ряда и зуд при употреблении веществ фенантреновых) уже несет в себе ориентировочную диагностическую значимость. Но сочетание этих малоспецифических признаков дает достаточное основание для правильного распознавания.
Толерантность может быть определена в процессе обследования больного – отсутствие физиологической реакции на терапевтическую дозу например снотворного. Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реакции на наркотики. Даже в отсутствие анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I стадии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, употребляемых в беседе, татуировка, социально неблагополучный анамнез – эти признаки, порознь достаточные только для подозрения, сосуществуя, становятся весомыми.
Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, а подавляющее большинство больных чистыми формами наркоманий (мононаркоманиями) госпитализируются, к сожалению, не ранее того, как у них возникнет абстинентный синдром. Иногда представляется возможность видеть больного в интоксикации. Абстинентный синдром – ведущий признак проявления болезни в стационарных условиях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт токсикоманической зависимости, и форму токсикомании, форму мононаркотизма.
