Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.
Когда Берк-Харрис основала свою клинику, она была недавней выпускницей Гарвардской школы общественного здоровья. Молоденькая идеалистка, которую Калифорнийский тихоокеанский медицинский центр – хорошо финансируемая сеть частных клиник – принял на работу ради исполнения смутно определенной, но благородно звучащей миссии: выявить неравенство в области здоровья в городе Сан-Франциско и что-нибудь сделать с ним.
За признаками этого неравенства не нужно было далеко ходить, особенно в Бэйвью-Хантерс-Пойнт: уровень госпитализации по причине застойной сердечной недостаточности здесь был в пять раз выше, чем в районе Марина, расположенном в пяти милях. И до того, как открылась клиника Берк-Харрис, на более чем 10 000 местных детей приходился только один частнопрактикующий педиатр.
Берк-Харрис изучала проблему неравенства в области здоровья в Гарварде и знала, как рекомендует действовать стандартный сценарий: улучшить доступ к медицине, в особенности к первичному приему, для семей с низким доходом.
Когда клиника раскрыла свои двери, Берк-Харрис нацелилась на «низковисящий плод педиатрии» – те проблемы здоровья, где неравенство между бедными и богатыми детьми было наиболее очевидно и лучше всего изучено: лечение астмы, проблемы питания, вакцинация от дифтерии, коклюша и столбняка. И всего за несколько месяцев ей удалось существенно продвинуться вперед.
– Оказалось удивительно просто поднять уровень вакцинации прививками и снизить уровень госпитализации по астме, – рассказывала Берк-Харрис мне, когда я впервые посетил ее клинику. – И все же, – объясняла она, – у меня было ощущение, что мы на самом деле не добираемся до корней этого неравенства. Насколько я знаю, ни один ребенок в этом районе не умирал от столбняка уже очень-очень давно.
Берк-Харрис оказалась в ситуации, очень похожей на ситуацию Дозье. Она получила работу, о которой мечтала. Она обладала обширными ресурсами, она получила хорошую подготовку, она трудилась изо всех сил – и все же, казалось, что ей не удается существенно изменить к лучшему жизнь молодых людей, которым она пыталась помочь. Они по-прежнему были окружены насилием и хаосом дома и на улицах, и эта обстановка определяла как их физическое, так и эмоциональное состояние.
Многие дети, с которыми она встречалась в клинике, страдали от депрессии или тревожности, а некоторые были откровенно травмированы, и стресс их повседневной жизни выражался в широком разнообразии симптомов – от приступов паники и нарушений питания до попыток суицида. Порой Берк-Харрис ощущала себя не педиатром, оказывающим первичную помощь, а хирургом на поле боя, которому нужно поскорее подлатать своих пациентов и отправить их обратно на войну.
Берк-Харрис начала искать ответы, и эти поиски привели ее к новым и непривычным взглядам на бедность и неблагополучие – к таким, которые обычно выражаются не в журналах, посвященных внутренней политике, и не на симпозиумах по политическим наукам, но в медицинских журналах и на конференциях по неврологии.
Постепенно Берк-Харрис стала убежденной сторонницей идеи, которая поначалу показалась ей слишком радикальной: в таких районах, как Бэйвью-Хантерс-Пойнт и Роузленд, многие проблемы, которые мы чаще всего считаем социальными – то есть епархией экономистов и социологов, – в действительности лучше всего анализировать и пытаться решить на молекулярном уровне, уходящем глубоко в царство человеческой биологии.
3. Исследование опыта неблагополучного детства
Путь Берк-Харрис начался со статьи в медицинском журнале, которую однажды в 2008 году Уитни Кларк, штатный психолог клиники, бросила ей на стол: «Зависимость здоровья взрослых от опыта неблагополучного детства: Как золото превращается в свинец».
Автором статьи был Винсент Фелитти, глава департамента профилактической медицины в Kaiser Permanente, гигантской здравоохранительной организации, базирующейся в Калифорнии. В этой статье описывались исследования «опыта неблагополучного детства» (Adverse Childhood Experience – ACE), которые Фелитти проводил в 1990-х годах совместно с Робертом Анда, эпидемиологом из Центра контроля заболеваний в Атланте. Когда Берк-Харрис прочла эту статью, как она потом говорила мне, в голове у нее что-то щелкнуло.
– Словно тучи разошлись, – улыбалась она, – и запели ангелы. Это было как та сцена в конце фильма «Матрица», когда Нео видит, что вся Вселенная изгибается и меняется.
Начиная с 1995 года пациентам, охваченным программой центра Kaiser, которые приходили в клиники на полное медицинское обследование, рассылали специальные вопросники. Их просили связать свою биографию с десятью различными категориями опыта неблагополучного детства, включая физическое и сексуальное насилие, физическое и эмоциональное пренебрежение и различные уровни семейной дисфункциональности, такие как развод или раздельное проживание родителей, наличие родственников-заключенных, психически больных или страдающих зависимостями.
В течение нескольких лет более 17 тысяч пациентов заполнили и отослали обратно эти вопросники – это сделали около 70 процентов пациентов, к которым обратились с подобной просьбой. Респонденты представляли весьма обычный, среднеклассовый демографический слой: 75 процентов были белыми; 75 процентов обучались в колледжах; средний возраст составлял 57 лет.
Сводя ответы в таблицы, Анда и Фелитти были в первую очередь поражены откровенным преобладанием детской травмы среди этого в целом благополучного слоя населения. Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.
Когда врачи использовали полученные данные, чтобы присвоить каждому пациенту баллы по ACE, добавляя по одному очку за каждую категорию травмы, они обнаружили, что по меньшей мере две трети пациентов имеют по крайней мере один балл ACE, а каждый восьмой получал 4 балла или больше.
Второй – и еще более значимый – сюрприз обнаружился, когда Анда и Фелитти сравнили баллы по ACE с объемистыми историями болезней, которые были собраны в Kaiser на всех пациентов.
«Корреляции между неблагополучным опытом детства и негативными результатами во взрослом возрасте были настолько сильны, что поразили нас», – позже писал Анда. Более того, похоже было, что эти корреляции следуют удивительно прямой линейной зависимости: чем выше был балл по ACE, тем хуже результат почти по всем показателям – от алкоголя и наркотиков до хронических заболеваний.
Анда и Фелитти выводили из полученных данных одну таблицу за другой, и каждая из них более или менее соответствовала одной и той же формуле. Вдоль нижней стороны таблицы, по оси Х, доктора размечали число баллов ACE, которые получали пациенты. Вдоль оси Y они указывали конкретный нежелательный результат: ожирение, депрессия, ранняя сексуальная активность, история курения и так далее.
В каждой таблице кривая неуклонно и последовательно поднималась слева (0 баллов ACE) направо (более 7 баллов).
По сравнению с людьми, у которых не было никакой истории ACE, люди, набиравшие 4 или более баллов, курили в два раза чаще, в семь раз вероятнее становились алкоголиками, в семь раз чаще начинали сексуальную жизнь до достижения 15 лет. У них в два раза чаще диагностировали рак, сердечные болезни, болезни печени, в четыре раза чаще – эмфизему и хронический бронхит.
В некоторых таблицах кривая становилась особенно крутой: взрослые с 6 баллами ACE в 30 раз чаще совершали попытку самоубийства, чем те, чей балл по ACE приближался к нулю. А мужчины с ACE в 5 баллов в 46 раз чаще прибегали к инъекциям наркотиков, чем мужчины, не имевшие истории ACE.
Поведенческие результаты, хотя и удивительные по своей яркости, по крайней мере имели интуитивно понятный смысл. Психологи уже давно пришли к выводу, что травматические события детства могут вызвать чувство собственной бесполезности или низкую самооценку, и вполне резонно предположить, что эти чувства могут привести к зависимостям, депрессии и даже самоубийству. И некоторые последствия для здоровья, которые обнаружились в исследовании ACE, такие как болезни печени, диабет и рак легких, тоже были весьма прогнозируемым результатом (по крайней мере, отчасти) саморазрушительных поступков, таких как злоупотребление алкоголем, переедание и курение.
Но Фелитти и Анда обнаружили, что ACE оказывает глубинное отрицательное воздействие на здоровье взрослых даже тогда, когда они не предаются подобным излишествам.
