Несовместимость партнеров
Антиспермальные антитела могут производиться не только у мужчин, но и у женщин. При этом АСАТ вырабатываются в цервикальной слизи, препятствуя продвижению сперматозоидов, которые воспринимаются как чужеродные и уничтожаются.
Обнаружение антиспермальных антител в шейке матки указывает на их наличие и в других отделах репродуктивного тракта – в полости матки и в просвете маточной трубы. То есть антиспермальные антитела у женщины не только влияют на прохождение сперматозоидов через шейку матки, но и резко ухудшают качество оплодотворения.
Они вмешиваются в процесс взаимодействия половых клеток, не позволяя сперматозоиду проникнуть сквозь оболочку яйцеклетки. АСАТ подавляют акросомальную реакцию сперматозоидов, которая является необходимым условием успешного оплодотворения. При таких обстоятельствах зачатие является весьма затруднительным.
ВОПРОС: Здравствуйте, Ольга! Мы с мужем очень хотим детей, ранее в клинике мы сдавали анализ на совместимость, результат: «Ближе к отрицательному». Врачи говорят, что за 5 лет у меня должна уже была произойти беременность. Я и диагностическую лапароскопию делала, функцию труб проверяла, и сдавали с мужем анализы на инфекции – все в норме. Мы недавно снова сдали анализ на совместимость, и лаборантка сказала, что совместимость есть, а вот мой врач мне говорит, что ее почти нет. Как разобраться в ситуации?
Для изучения совместимости партнеров и диагностики иммунологических форм бесплодия, связанных с выработкой АСАТ, проводят посткоитальный тест в одном из двух вариантов:
1. Проба Шуварского – Симса – Хюнера (in vivo[7]); пациентка приезжает на исследование через 3–12 ч. после полового акта в дни, предшествующие овуляции; исследуется содержимое влагалища и шейки матки; при снижении подвижности сперматозоидов в половых путях женщины тест считается отрицательным («плохим»).
2. Проба Курцрока – Миллера (in vitro[8]); супруги приезжают на исследование в дни, предшествующие овуляции; муж сдает сперму, а у жены берется капелька слизи шейки матки; оценивается взаимодействие сперматозоидов и слизи шейки матки под микроскопом; отрицательным («плохим») результатом теста является снижение поступательного движения сперматозоидов в слизи шейки матки.
При проведении посткоитального теста нередко обнаруживается явление «дрожания на месте» сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами. Предполагается, что наличие этого признака обусловлено взаимодействием антител с мицеллами цервикальной слизи.
Следует помнить, что самой частой причиной отрицательного посткоитального теста является наличие АСАТ в сперме, а не в шейке матки. Нередко наблюдается сочетание неблагоприятных мужских и женских иммунных факторов.
Посткоитальный тест является одним из самых «капризных» тестов в обследовании на бесплодие и дает довольно большой процент ложных результатов. Поэтому желательно провести дополнительный анализ на определение титра антиспермальных антител как в слизи шейки матки (непрямой MAR-тест), так и в плазме крови обоих партнеров.
Внутриматочная инсеминация
Одним из методов лечения мужского бесплодия является вспомогательная инсеминация (ВМИ). Наиболее распространенным вариантом в настоящее время является внутриматочная инсеминация.
Она проводится путем введения подготовленной соответствующим образом спермы в цервикальный канал или матку женщины в период овуляции. Процедуру можно выполнять как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.
Сперму для ВМИ получают либо за 1–3 ч. до процедуры, либо используют размороженную сперму, которая была криоконсервирована заблаговременно.
При ВМИ можно использовать и замороженную/размороженную донорскую сперму после получения повторных (через 6 мес. после сдачи) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит.
Сперму внутрь матки вводят через пластиковый катетер с присоединенным к нему шприцем. Процедура безболезненная, длится несколько минут.
Показаниями для проведения ВМИ являются:
● снижение подвижности сперматозоидов,
● расстройства эрекции и эякуляции,
● гипоспермия (малый объем эякулята),
● высокая вязкость семенной жидкости,
● криоконсервированная сперма,
● антиспермальные антитела у женщины или/и у мужчины,
● состояние после химиотерапии или вазэктомии,
● цервикальный фактор бесплодия у женщины,
● хронический эндоцервицит,
● манипуляции на шейке матки в анамнезе (конизация, ампутация, каутеризация, диатермия, криотерапия),
● отсутствие полового партнера,
● вагинизм.
ВМИ противопоказана женщинам старше 40 лет, а также при соматических и психических заболеваниях; пороках развития; патологии матки и маточных труб; кровотечении из половых путей невыясненной этиологии; опухолях матки и яичников; злокачественных новообразованиях и воспалительных процессах любой локализации.
Перед проведением инсеминации пара проходит стандартное обследование, включающее определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; инфекционный скрининг; обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител; медико-генетическое консультирование (для пары старше 35 лет); консультации специалистов.
При необходимости проводят оценку состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, гистеросальпингоскопия или лапароскопия); биопсия эндометрия; гормональный профиль.
Обобщенная вероятность наступления беременности после одной попытки инсеминации составляет 10–15 %. Рекомендуется проводить не более 3–4 попыток. При неэффективности ВМИ необходимо переходить к экстракорпоральному оплодотворению. Но при мужском бесплодии оно имеет свои особенности, о которых мы поговорим далее.
Заводим сперматозоид «вручную»
При низком качестве спермы, когда сперматозоид даже в чашке самостоятельно не может оплодотворить яйцеклетку, применяют интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов – ИКСИ (intracytoplasmic sperm injection, ICSI). В этом случае сперматозоид вводят в яйцеклетки с помощью микрохирургических инструментов in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку матери.
В клинической практике ИКСИ впервые была использована в 1992 г. в Бельгии в Центре репродуктивной медицины Брюссельского свободного университета.
ИКСИ показано, если у мужчины, желающего зачать ребенка, в сперме:
● снижено количество сперматозоидов,
● уменьшена их подвижность,
● много патологических сперматозоидов,
● содержатся антиспермальные антитела (АСАТ).
Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты (микроиглу и микроприсоску), которые присоединены к специальным устройствам, позволяющим через джойстики переводить крупные движения рук в микроскопические движения инструментов.
Для ИКСИ врач-эмбриолог отбирает наиболее быстрый и морфологически не измененный сперматозоид. Его обездвиживают путем нарушения целостности мембраны хвоста и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь нее сперматозоид.
Эффективность проведения ЭКО в мире достигает 30–40 %. По данным некоторых ученых (Xu Z. P. и соавт., 2011), ИКСИ повышает шанс наступления беременности по сравнению с обычным ЭКО.
КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА. Смотрю, что за последние годы число женщин, которые не могут родить, возрастает. Я тоже три года мучилась, мы с мужем очень хотели лялечку, но никак не получалась. А потом мы сдали все анализы, и врач сказала, что нам нужно ИКСИ. Я, не раздумывая, согласилась, и муж был не против. Все прошло удачно. Спасибо за это врачам! Сейчас ждем пополнения, уже 30-я неделя пошла.
Эмбрионы, полученные с помощью процедуры ИКСИ, обладают нормальными способностями к развитию, а дети, рожденные после ЭКО с применением ИКСИ, не отличаются по своим физическим и умственным способностям от обычных детей.
Криоконсервация сперматозоидов онкологических больных
Особое место в клинической практике на сегодня занимает восстановление репродуктивной функции после операции по поводу онкологических заболеваний. Проблема, помимо медицинских аспектов, связанных с преодолением осложнений лучевой, химио-, иммунотерапии, имеет ряд психологических особенностей.
Известно, что при опухолях яичек и других злокачественных заболеваниях (например, лимфогранулематозе[9], лейкозе) функция яичек нарушается, снижается фертильность. Сокрушительным для сперматогенеза становится проводимое в послеоперационном периоде дополнительное лечение: химио– и лучевая терапия, спонтанное восстановление фертильности после которых происходит менее чем у 20 % больных.
