Профилактика нестабильности ПДС
Исходя из принципов профилактических мероприятий, для предотвращения нестабильности ПДС необходимо устранить причину – дегенеративное перерождение диска и суставов заднего опорного комплекса позвоночника, укрепить связочно-мышечный аппарат. То есть рекомендации по профилактике нестабильности приблизительно те же, что и по профилактике остеохондроза: избегать травмоопасных ситуаций, заниматься утренней и производственной укрепляющей гимнастикой и, конечно же, правильно питаться.
Лечебная тактика. Лечебная тактика при нестабильности ПДС определяется клиническими проявлениями, остротой и стадией развития процесса: при незначительной нестабильности, после купирования острых явлений процесса (после консультации врача), необходимо заняться укреплением мышц спины и брюшного пресса (см. главу «Остеохондроз», раздел «Физиотерапия, массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура»). При частых обострениях пациенты нуждаются в динамическом наблюдении специалиста, фиксации позвоночника полужесткими корсетами (воротниками), а иногда и в оперативных вмешательствах, т. е. в мероприятиях, направленных на дополнительную стабилизацию сегмента.
Фиксация отдела позвоночника полужестким корсетом продолжается в среднем около полугода (6–8 месяцев). Корсетотерапия, кроме того что ограничивает движения в фиксируемом отделе, снижает осевую нагрузку на позвоночник, беря на себя функцию мышечного корсета, как бы подменяет его, дает возможность уставшим, спазмированным мышцам расслабиться и отдохнуть. Но если в течение этого длительного периода времени больной не будет заниматься лечебной физкультурой, направленной на поддержание и укрепление околопозвоночных мышц и мышц брюшного пресса, то ослабленные, гипотрофированные мышцы после снятия полужесткого корсета будут просто не в состоянии выдержать ту нагрузку, которая на них обрушится. Длительная фиксация, кроме того, пагубно влияет и на связочный аппарат, который расслабляется, не испытывая значительных нагрузок. Таким образом, ношение полужесткого корсета, имея целью ограничить движения в нестабильном сегменте и позволить связочно-мышечному аппарату позвоночника восстановить свою функциональную значимость, оказывает ему медвежью услугу. Учитывая вышесказанное, основной целью и первоочередной задачей самолечения является облегчение состояния больного за счет лечебной физкультуры, включающей в себя курс изометрической гимнастики, направленной на укрепление мышечного корсета (см. раздел «Спондилоартроз», а также раздел «Полезные рекомендации» ниже). Четкое понимание целей, преследуемых на каждом этапе лечения, процессов, происходящих в организме, а также осознание риска возможных осложнений делает пациента партнером врача и возлагает на него ответственность за процесс лечения.
Оперативное лечение нестабильности ПДС получило в мировой практике широкое распространение и подразумевает стабилизацию структур позвоночного сегмента с помощью металлических (титановых) конструкций и костной аутопластики или керамопластики.
Винты данных конструкций проходят через ножки (педикулюс) дуги в тело позвонка, отсюда – чрезножковая (транспедикулярная) фиксация. В межтеловой промежуток после удаления диска вводится костный или керамический имплантат, который со временем срастается с телами смежных позвонков, образуя костный блок. Имплантаты для межтеловой стабилизации позвоночного столба должны отвечать целому ряду требований, а именно: обладать адекватной восприимчивостью к нагрузкам, сохранять стабильное положение на протяжении длительного времени, иметь биологическую инертность, а также позволять выполнять полноценное исследование, в том числе МРТ, в послеоперационном периоде. Костный аутотрансплантат обычно берется из крыла подвздошной кости пациента во время операции. Керамические имплантаты изготовлены из монолитной или пористой биологически инертной керамики. Имплантаты из монолитной керамики изготавливают различных, заранее определенных типоразмеров, а из пористой керамики – в виде блоков. Свойства пористой керамики позволяют придать ей необходимую форму и адаптировать к конкретному случаю. Поверхность пористой керамики такова, что позволяет добиться неплохого сцепления с костью и обеспечить стабильное положение имплантата.
Со временем вокруг монолитного имплантата образуется капсула с плотным сращением керамики с костной тканью, а в случае с пористыми имплантатами отмечается врастание в поры костных балочек и формирование прочного костно-керамического блока. В последнее время применяются металлические кейджи с упорными краями, позволяющими упрочить положение имплантата. Любая операция призвана сохранить функционирование позвоночника в полном объеме. Это возможно путем замещения некоторых структур позвоночного столба на период формирования костного блока. Концепция формирования костного блока после операций на позвоночнике является одной из наиболее весомых в спинальной хирургии.
С другой стороны, после формирования костного блока движения в сегменте отсутствуют, и функцию этого сегмента берут на себя смежные сегменты. Если они функционально не готовы взять на себя эту работу, то повышается риск возникновения нестабильности на вышележащем уровне. Отсюда концепция максимально раннего начала реабилитационного лечения, направленного на укрепление мышечного корсета. Когда пациент понимает это и занимает активную позицию в восстановительном лечении, он обеспечивает благоприятный исход оперативного вмешательства.
Необходимо соблюдать щадящий ортопедический режим (избегать значительных физических нагрузок, подъема тяжестей, резких некоординированных движений, сквозняков и т. п.), потому что нестабильный сегмент склонен к образованию межпозвоночных грыж (см. раздел «Стеноз позвоночного канала»), которые в сочетании с нестабильностью лечатся в основном оперативно. С учетом заинтересованности мышц в механизме развития нестабильности ПДС не рекомендуется прием спазмолитиков и миорелаксантов, так как действие этих препаратов прямо противоположно нашей цели – стабилизации сегмента за счет мышц. Приведем несколько примеров упражнений изометрической гимнастики. Они просты, понятны и могут выполняться как дома, так и на работе, как в корсете/воротнике Шанца, так и без него. Необходимо соблюдать следующие правила:
• упражнения выполняют с максимальной интенсивностью в течение 2–7 секунд, начиная с 1–4 напряжений и постепенно доводя их количество до 6–7;
• в течение первой недели следует ежедневно проводить 3–5 циклов упражнения, два раза чередуя 10 напряжений и 30-секундный отдых;
• со второй недели в течение занятия нужно выполнять уже 13 напряжений в сочетании с отдыхом (30 секунд) – 3–4 цикла за одно занятие. Всего необходимо заниматься 6–8 раз в день;
• режим третьей недели включает пятикратное чередование 15 напряжений и отдыха за занятие, 10 занятий в течение дня.
Выполняя эти упражнения, нужно дышать равномерно, не задерживая дыхания. После каждого напряжения полностью расслаблять мышцы.
Примеры упражнений для шейного отдела позвоночника
Для того чтобы правильно выполнять упражнения, потренируйтесь у стены.
ИП: стоя у стены. Надавливать на нее затылком в течение 3–5 секунд, затем расслаблять мышцы.
ИП: сидя за столом. Опереться подбородком на согнутые в локтях руки, давить на них, пытаясь при этом наклонить голову или повернуть ее в сторону.
ИП: сидя за столом. Поставить локти на стол и давить головой на руки в течение 6 секунд. Затем расслабиться и повторить еще 3–4 раза.
ИП: сидя или стоя. Положить руки на затылок и давить на них головой 6 секунд, затем расслабиться и сделать еще 3–4 повтора.
ИП: сидя. Надавить правой ладонью на правую щеку, при этом голова давит на руку, пытаясь сделать поворот. Удерживать напряжение 5–6 секунд, затем расслабиться и сделать упражнение в другую сторону. Повторить 3–4 раза.
ИП: сидя или стоя. Обхватить голову руками. Давить головой то на одну, то на другую руку.
Во время обострения длительность напряжений не должна превышать 2–3 секунд. Потом можно увеличить ее до 5–7 секунд.
Примеры упражнений для грудного отдела позвоночника
ИП: сидя на стуле. Надавливать лопатками и поясницей на спинку.
ИП: сидя на стуле. Держась за сиденье, попытаться приподнять себя вместе со стулом.
ИП: сидя за столом. Положить локти на стол и надавливать на него.
ИП: стоя. Касаясь спиной стены, попеременно давить на нее ягодицами, поясницей, лопатками.
