Совокупность многих факторов, собранных воедино, позволяет поставить пациенту диагноз «грыжа диска» и определиться с тактикой и стратегией показанного ему лечения, а также спрогнозировать возможные исходы при применении той или иной методики консервативного либо оперативного лечения.
Непосредственной причиной грыжи межпозвоночного диска чаще всего является какая-либо травма, поднятие тяжести, гораздо реже – резкое некоординированное движение. Но не каждое поднятие тяжести или травма влекут за собой грыжу диска, из-за любого неловкого движения диск не смещается. В здоровом состоянии диски на удивление крепки и эластичны (легче разрушить кость, чем диск).
Грыжа диска не возникает внезапно, это закономерный результат дегенеративно-дистрофических изменений в диске. Травмы, разрушающие понемногу фиброзное кольцо, приводят к тому, что в нем появляются микротрещины, которые организм латает рубцовой тканью, не столь эластичной и прочной, как ткань фиброзного кольца, и в определенный момент поврежденный участок не выдерживает повышения внутридискового давления. Чаще всего грыжи возникают в дисках L4—L5 и L5—S1, гораздо реже – в шейном и грудном отделах. Связано это, во-первых, с тем, что на данные сегменты приходится самая значительная осевая нагрузка, это влечет за собой более высокое внутридисковое давление и (по теории надежности) увеличивает риск повреждения фиброзного кольца. Во-вторых, анатомически в поясничном отделе передняя продольная связка (препятствующая значительным сдвиговым нагрузкам и укрепляющая фиброзное кольцо) развита сильнее, чем задняя, которая на этом уровне истончается и постепенно сходит на нет на уровне S1.
Исходя из вышесказанного, клиническая картина выглядит обычно так: человека периодически беспокоят болевые ощущения в соответствующем отделе позвоночника (чаще всего в поясничном), затем после какой-либо травмы, подъема тяжести, неосторожного движения (чаще после переохлаждения, на фоне воспалительных реакций) появляется резко выраженная боль с иррадиацией по ходу ущемленного корешка.
По характеру боль может быть колющей, жгучей, стреляющей, ломящей или зудящей, локализуется поначалу в ягодице или в тазобедренном суставе, затем переходит в бедро, голень, стопу. Интенсивность болевого синдрома настолько значительна, что заставляет больного принимать самые немыслимые позы, в которых болевые ощущения хотя бы немного уменьшались.
Обычно под живот или под здоровый бок (иногда под больной бок) подкладывают подушку, подтягивают колени к животу, свешивают больную ногу с кровати, принимают коленно-локтевое положение и т. д. Появляется анталгический перекос туловища, выпрямляется или даже кифозируется лордоз, что обусловлено попыткой организма освободить сдавленный корешок спинного мозга и сделать невозможными те движения, которые могут навредить корешку. Кроме того, определяется блок пораженного сегмента. Любая попытка наклона туловища, в особенности назад и в больную сторону (в заднем левом или заднем правом направлении), приводит к резкому усилению болей и распространению их по ходу пораженного корешка. Достаточно характерным признаком диско-радикулярного конфликта является симптом кашлевого толчка, когда при чиханье или кашле возникает простреливающая в ногу боль.
В зависимости от уровня поражения к симптомам раздражения корешка присоединяются симптомы нарушения нервной проводимости, появляются различные виды парестезий (чувство ползания мурашек, жжения, зябкость в ноге и т. п., нарушения чувствительности, иногда болевой узел локализуется только в тазобедренном суставе или гребне большеберцовой кости, в гребне подвздошной кости или прямой кишке, например ощущение инородного тела в заднем проходе, причиняющего боль), снижение мышечной силы, тазовые нарушения (недержание или задержки мочеиспускания, дефекации, импотенция и т. д.). Даже после снятия выраженного болевого синдрома сохраняются явления неврологического дефицита и вынужденное (анталгическое) положение больного, формируется своеобразный двигательный стереотип с хромотой на соответствующую конечность.
Большое значение в диагностике имеет иррадиация болей во внутренние органы грудной и брюшной полостей, а также малого таза. При этом клиническая картина полностью соответствует заболеваниям висцеральных органов. Люди с такими болями могут попасть в отделения соответствующего профиля с диагнозами: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, острый панкреатит, аппендицит, аднексит или пельвиоперитонит, кишечная колика и др. Характерно, что такие обострения наблюдаются поздним вечером и ночью и обычно сопровождаются вызовом «скорой помощи». Только после дополнительного обследования и динамического наблюдения таким больным можно уточнить диагноз.
Как уже упоминалось выше, боли бывают истинными (в месте причины) и отраженными (проекционно связанные с патологическим очагом). Отраженные боли бывают поверхностными и глубокими. Поверхностные боли соответствуют дерматомам – зонам чувствительности кожи, иннервируемым данными корешками, глубинные боли соответствуют склеротомам.
Проекция глубинных болей не соответствует дерматомному распределению корешковой иннервации, что может привести к путанице с определением уровня поражения клинически. Кроме того, глубинные боли имеют свои характерологические особенности.
1. Субъективные оттенки боли: ломящая, мозжащая, жгучая, нарывающая, стягивающая, сверлящая и т. д.
2. Довольно постоянные, хотя нередко усиливаются ночью, при изменении погоды, после физических перегрузок и ослабевают при легких движениях и физических упражнениях.
При грыже диска L5—S1 и сдавлении корешка S1 глубинные боли возникают чаще в области крестцово-подвздошного сочленения и в наружной лодыжке, реже – в наружной части шейки бедра и верхней части пяточной кости.
При грыже диска L4—L5 с компрессией корешка L5 глубинные боли чаще возникают в большом вертеле, тазобедренном суставе и верхней части малоберцовой кости, реже – в голеностопном суставе.
Лечебная физкультура в послеоперационном периоде
Наиболее частый вид хирургического вмешательства при локализации процесса в шейном отделе позвоночника – дискэктомия с передним спондилодезом (корпородезом) тел позвонков.
Ранний послеоперационный период (5–8 дней). После операции больного укладывают на функциональную кровать в положении лежа на спине с приподнятым головным концом. Голову и шею фиксируют с обеих сторон мешочками с песком. Лечебная гимнастика в этот период направлена на профилактику осложнений со стороны внутренних органов (гипостатическая пневмония, тромбозы, атония кишечника и др.), на улучшение периферического кровообращения и повышение общего тонуса больного.
В занятиях используют дыхательные упражнения (статические и динамические), упражнения для средних и мелких мышечных групп. Активные движения ногами рекомендуется выполнять, не отрывая стоп от постели.
Противопоказаны активные движения в плечевых суставах, изометрическое напряжение мышц плечевого пояса.
На 5—7-й день после операции с целью подготовки больного к переводу его в вертикальное положение занятия дополняют рядом упражнений, направленных на тренировку вестибулярного аппарата, координации движений, на восстановление опороспособности нижних конечностей, укрепление мышц туловища. Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, полусидя на кровати и сидя. Прежде чем перевести больного в положение полусидя на кровати, ему надевают воротник типа Шанца, фиксирующий шейный отдел позвоночника.
В позднем послеоперационном периоде, продолжающемся с момента подъема больного с постели до наступления костного сращения (3–4 месяца), лечебная гимнастика направлена на улучшение условий кровообращения в области операции, укрепление мышц шеи и плечевого пояса. В занятия включают физические упражнения раннего послеоперационного периода, но с бо́льшим числом повторений каждого.
Через 10–12 дней после операции движения для ног могут выполняться уже с отрывом стоп от постели. Назначают упражнения для верхних конечностей (движения для мелких, средних и крупных суставов), изометрическое напряжение мышц шеи и плечевого пояса с малой экспозицией (2–3 секунды). Противопоказано поднимать руки выше горизонтального уровня вследствие опасности смещения трансплантата. В эти сроки больной может передвигаться в пределах не только палаты, но и отделения.
Через 3 недели после операции для укрепления мышц шеи используют упражнения на удержание головы в положении лежа на спине (2–3 секунды). При этом необходимо следить за тем, чтобы не происходило сгибания в шейном отделе позвоночника. В дальнейшем по мере укрепления мышц рекомендуется выполнять упражнения в исходном положении сидя на стуле, занятия дополняют упражнениями с гимнастическими предметами. Все упражнения больной выполняет в воротнике типа Шанца, фиксирующем шейный отдел позвоночника.
