– инфекционные заболевания – вирусный гепатит, аскаридоз, эпидемический паротит и др.;
– медикаменты, обладающие доказанным токсическим действием (сульфаниламиды, тетрациклины, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн, меркаптопурин, фуросемид, диданозин и т. д.) или с возможным токсическим действием (салицилаты, парацетамол, эритромицин, метронидазол, метилдофы, нитрофурантоин и др.);
Согласно статистике, от 30 до 75 % больных ранее имели в анамнезе какие-либо заболевания желчевыводящих путей, в том числе страдали от желчнокаменной болезни.
– нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, которое может возникнуть в результате операций на сердце, на фоне системных некротических васкулитов, ромботической тромбоцитопенической пурпуры (заболевание сосудов) и т. д.;
– другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, например пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
– обтурация фатеровой ампулы;
– раздвоенная поджелудочная железа;
– злоупотребления жирной и острой пищей. Однако до конца причины развития острого панкреатита не выяснены.
У пожилых людей острый панкреатит может развиваться на фоне нарушений кровообращения, сопровождающихся тромбозами, атеросклерозом сосудов, эмболией, что приводит к нарушению кровоснабжения поджелудочной железы и вызывает воспаление.
Патогенез
В результате различных факторов происходит увеличение давления в протоке поджелудочной железы, нарушается ее кровообращение, снабжение кислородом, иннервация. Это приводит к тому, что выделяемые органом ферменты выходят за пределы протока, попадают на ткани поджелудочной железы и вызывают их повреждение.
Острый панкреатит чаще поражает людей пожилого возраста, склонных к полноте, а также женщин.
В этом процессе участвуют липолитические ферменты: липаза и фосфолипаза А. Последняя приводит к разрушению мембран клеток, благодаря чему в них попадает липаза, усиливающая расщепление жировых веществ, входящих в состав клеток. Таким образом формируются очаги жирового некроза, вокруг которых образуется демаркационный вал – участок, отграничивающий воспаленные участки от здоровых клеток.
Если патологический процесс дальше не развивается, говорят о жировом панкреонекрозе. Если патологический процесс продолжает развиваться, поджелудочная железа вместо трипсиногена начинает вырабатывать фермент трипсин. Он способствует активизации других предшественников ферментов, вырабатываемых органом. Это усиливает самопереваривание поджелудочной железы и вызывает разрушение окружающих ее тканей.
Воспаление поджелудочной железы сопровождается острой интоксикацией, затрагивающей другие органы: почки, печень, легкие и сердце.
Клиническая картина
Острый панкреатит сопровождается болью в животе. Предвестником начинающегося панкреатита могут быть нечеткие боли в районе пупка или подложечной области, иногда напоминающие желудочные колики. Может ощущаться легкая тошнота и изжога, которые быстро проходят.
Впервые диагноз «острый панкреатит» поставил врач Г. Клессен в 1842 г.
Больной, как правило, начинает жаловаться на постоянную тупую или режущую боль, которая по мере развития воспаления становится все более сильной, иногда нестерпимой, вызывающей шок. Болевые ощущения локализуются в правом или левом подреберье. В том случае, если поражена вся железа, пациент может жаловаться на опоясывающие боли.
Болевые ощущения в левом подреберье чаще всего наблюдаются при поражении хвоста поджелудочной железы, боли по срединной линии указывают на воспаление тела поджелудочной железы, боли справа от средней линии характерны для воспалительного процесса в головке железы. Боли опоясывающего характера являются признаком воспаления всей поджелудочной железы.
Из-за сильной боли больной очень беспокоен, он пытается найти положение, при котором мог бы почувствовать облегчение, но это ему не удается.
По мере того как болезнь прогрессирует, развивается некроз нервных окончаний, из-за чего боль становится менее интенсивной.
Помимо болевых ощущений, возможны метеоризм, тошнота, отрыжка, сухость во рту, частая рвота содержимым двенадцатиперстной кишки, которая не приносит больному облегчения. Рвота может быть неукротимой. Интоксикация и рвота вызывают обезвоживание организма и нарушение водно-электролитического баланса.
Воспалительный процесс вызывает раздражение диафрагмы, что проявляется икотой.
Боли чаще всего возникают после употребления алкоголя, жирной пищи или переедания.
В результате осмотра выявляется вздутие живота (особенно в верхней части). Возможны участки цианоза кожи или подкожные кровоизлияния на боковых областях живота, передней брюшной стенке, вокруг пупка, а также на лице.
Несмотря на сильные боли, при пальпации живота невозможно выявить мышечное напряжение. Также отсутствует симптом Щёткина-Блюмберга. Напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга начинает ощущаться только на поздних стадиях заболевания, уже при развитии перитонита.
При пальпации обнаруживается болезненность в месте расположения поджелудочной железы, иногда и в левом реберно-позвоночном углу.
На резкое ухудшение состояния больного указывает повышение температуры тела, учащение пульса (иногда отмечается брадикардия), затем развивается тахикардия, отмечается снижение артериального давления, одышка. Язык становится сухим, с налетом, тело покрывается липким потом, кожа бледнеет, затем становится землисто-серой, черты лица заостряются.
Симптомом Щёткина-Блюмберга называют резкое усиление болевых ощущений в животе при быстром снятии руки, которой проводилась пальпация, с передней брюшной стенки после надавливания.
Однако описанная клиника может наблюдаться и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Также важно исключить инфаркт миокарда, который нередко протекает со сходной симптоматикой. Специфических симптомов при остром панкреатите нет, в связи с чем его диагностика часто вызывает затруднения.
Более подробная клиническая картина зависит от степени тяжести заболевания.
Острый панкреатит легкой формы
Боль острая, сопровождается тошнотой, рвота бывает редко. Пульс менее 90 уд/мин, артериальное давление в норме, цвет кожных покровов не изменен, температура тела нормальная. Живот немного вздут, мягкий, болезненный по ходу поджелудочной железы. При прослушивании отмечается слабость перистальтики. Язык влажный, может быть покрыт беловатым налетом. Общее состояние больного удовлетворительное. Симптом Щёткина-Блюмберга не наблюдается.
Острый панкреатит средней степени тяжести
Боли более интенсивные, из-за чего больной нередко принимает коленно-локтевое положение. Рвота неукротимая, кожные покровы бледные. Больной имеет испуганное, страдальческое выражение лица, глаза блестят, иногда запавшие.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс повышается до 90-120 уд/мин, артериальное давление падает до 100/6090/50 мм рт. ст. Дыхание становится учащенным и поверхностным. При прослушивании легких слышны сухие и влажные хрипы, перистальтика не прослушивается. Язык сухой. Живот вздут, он резко болезненный в районе расположения поджелудочной железы. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. На коже обнаруживаются участки цианоза в разных частях тела. Количество выделяемой в сутки мочи – менее 1 л. На 3-4-й день в большинстве случаев появляется инфильтрат в эпигастральной области.
При этой форме возможно развитие механической желтухи, дыхательной и почечной недостаточности. Необходимо стационарное лечение.
После купирования болевого синдрома и терапии, направленной на нормализацию дыхания и работы почек, как правило, проводят хирургическую операцию.
Острый панкреатит тяжелой формы
Опасность этой формы заключается в том, что она развивается чрезвычайно быстро, в течение считанных часов. Боль очень сильная и даже эффективные обезболивающие препараты приносят облегчение лишь на короткое время.
Температура тела поднимается до 38 °C, пульс учащается до 120 уд/мин и более, артериальное давление падает ниже 90/50 мм рт. ст. Дыхание учащенное и поверхностное.
Острый панкреатит может развиваться на фоне хронического, но при этом не являться его осложнением. Его следует считать самостоятельным заболеванием.
При прослушивании легких выявляются множественные влажные хрипы, язык сухой, перистальтика не прослушивается. Живот болезненный, сильно вздут, ярко выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Количество выделяемой в сутки мочи падает ниже 600 мл.
Несмотря на очень тяжелое состояние, больной в большинстве случаев остается в ясном сознании, лишь в редких случаях отмечается угнетение сознания, когда он никак не реагирует на окружающую обстановку (при этом рефлекторная деятельность организма не нарушена).
