При увеличении геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки и фиброзно-эластичный каркас геморроидальных узлов еще сохраняют свои функции, но значительно утрачивают эластичность. Мышца становится истонченной, в ней имеются множественные соединительнотканные клетки, усиливаются дистрофические изменения, отмечаются множественные разрывы мышцы. Поэтому в этой стадии заболевания геморроидальные узлы вправляются только с помощью ручного пособия.
Таблица 5
Стадии хронического геморроя
IV стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). В последней, IV стадии заболевания происходит разрушение связочно-мышечного аппарата анального канала, удерживающего геморроидальные узлы. Мышца все более истончается, в ней происходит практически полное замещение мышечных эластичных клеток соединительной тканью. В связочном аппарате отмечаются множественные разрывы. В результате этих процессов происходит постоянное выпадение геморроидальных узлов с невозможностью их вправления в анальный канал.
Симптомы острого тромбоза геморроидальных узлов
Острый тромбоз геморроидальных узлов может быть как одним из очередных обострений хронического геморроя, так и первичным процессом, с которого пациент отмечает начало болезни. Острый геморрой может быть наружным, внутренним, комбинированным.
Острому тромбозу внутренних геморроидальных узлов часто способствует спазм анального сфинктера, возникающий как следствие болевого раздражения тканей анального канала. За счет спазма анального сфинктера происходит нарушение кровообращения в выпавших внутренних узлах. Это ведет к застою крови в геморроидальных узлах, увеличению узлов с невозможностью их вправления в анальный канал, развитию болевого синдрома и отека тканей. Подобным образом, как правило, разворачивается картина обострения хронического геморроя.
Заболевание начинается остро, обычно после натуживания. Болевой синдром носит выраженный, часто труднопереносимый характер. Возможно кровотечение из внутренних геморроидальных узлов. Диагноз очевиден, если имеются болезненные внутренние выпадающие геморроидальные узлы темно-вишневого цвета. Определяется тромбоз узла, который может быть весьма обширным. При этом даже возможен некроз слизистой оболочки с изъязвлением и кровотечением.
Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов – частое заболевание. Его причиной является образование тромба не во всех, а чаще в одном из наружных узлов. Обычно едва видимое плотное образование находится под эпидермисом кожи промежности рядом с наружным сфинктером. Процесс может поражать всю окружность кожи вокруг заднего прохода, но чаще развивается изолированный отек перианальной кожи вокруг тромбированного геморроидального узла.
Обычно пациенты с острым геморроем жалуются на постоянную боль, не связанную с актом дефекации, как это бывает при анальных трещинах. Боли могут усиливаться при опорожнении толстой кишки, особенно у пациентов с запором. Одновременно развивается отек кожи.
Прямой зависимости между размерами тромбированного узла и выраженностью болей не существует. Характер и интенсивность боли индивидуальны для каждого человека и могут быть сильными, даже невыносимыми, или, наоборот, незначительными при увеличенных и тромбированных узлах.
Процессы, лежащие в основе тромбоза геморроидальных узлов, связаны с нарушением микроциркуляции, а именно с дисфункцией артерий и отводящих вен геморроидального узла, что, в конечном счете, ведет к замедлению кровотока, резкому расширению кавернозных вен. Тромбоз кавернозных вен редко является следствием воспаления и развивается лишь при механическом повреждении слизистой оболочки узла или остром воспалительном процессе в окружающих тканях.
Степени тяжести течения болезни
По клинической картине довольно четко различаются три степени тяжести острого геморроя.
I степень – тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции. Характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. Эти явления усиливаются при приеме острой и маринованной пищи, спиртного и при длительном сидении.
II степень – тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением. Особенностью развивающегося воспаления является значительное увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за выраженного болевого синдрома пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Выражен спазм анального сфинктера. Клиника этой стадии достаточно характерна, но ее необходимо дифференцировать, прежде всего, с острым парапроктитом.
III степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. При III степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Определяются ущемленные плотные образования с участками некроза, багрового или сине-багрового цвета, расположенные по окружности заднего прохода, не вправляемые в анальный канал. При отсутствии лечения выпавшие узлы некротизируются, слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием острого парапроктита или кровотечением.
Пальцевое исследование прямой кишки. Геморрой является вполне излечимым и хорошо диагностируемым заболеванием. Но, как и каждая болезнь, он нуждается в своевременной профессиональной диагностике, а также в адекватном лечении на той стадии, на которой он обнаружен. Для диагностики геморроя применяются и классические, и современные методы, которые позволяют с точностью поставить диагноз.
Первое условие для любого исследования прямой кишки – предварительное освобождение ее от каловых масс. Для этого больному делают клизму вечером с 1 л воды, и такую же клизму – в день осмотра, за 3 ч до него. Пальцевое исследование – неинвазивный (бескровный) и не затратный метод диагностики не только геморроя, но и других болезней прямой кишки, включая злокачественные и доброкачественные опухоли, наличие инородных тел, изменения анатомии кишки в результате воспалительных процессов.
Подобное исследование позволяет быстро, без применения дорогостоящих приборов составить достаточно точное представление о состоянии прямой кишки. Метод позволяет также исследовать органы малого таза (предстательной железы, околопрямокишечной клетчатки). У девушек с сохраненной девственной плевой это единственно возможный метод исследования женских половых органов (ректальное бимануальное исследование – то есть двумя руками: палец одной руки вводится в прямую кишку, пальцами другой руки ощупывается живот). Метод не может быть заменен никаким другим, даже осмотр прямой кишки через специальный инструмент – аноскоп – может не выявить патологического процесса непосредственно возле сфинктера в заднем отделе кишки (эта зона недоступна для осмотра через аноскоп).
Пальцевое исследование является обязательным перед проведением других исследований, например колоноскопии и аноскопии. Это метод не только диагностический, он может использоваться для определения эффективности местного лечения геморроя (динамики уменьшения узлов).
Перед осмотром прямая кишка должна быть пустой, поэтому пальцевое исследование проводят после дефекации. При этом должно пройти не больше 4 ч после опорожнения кишки – иначе она вновь может заполниться калом. В виде исключения этим правилом пренебрегают в острых (ургентных) ситуациях, требующих неотложного оказания помощи.
При проведении пальцевого ректального исследования пациента укладывают на бок с приведенными к животу ногами, спиной к врачу. Используется также поза «а-ля важ» – коленно-локтевая или же подобная той, какая используется на гинекологическом кресле. Врач смазывает задний проход пациента и свой палец в перчатке маслом и мягко, аккуратно вводит его в анус. Степень неприятных ощущений пациента зависит от его настроя – чем состояние будет расслабленнее, тем менее неприятной будет манипуляция.
Исследование категорически противопоказано в случае, когда у пациента сильный болевой синдром (например, при спазме сфинктера), да и ввести палец при сфинктероспазме затруднительно. В этих случаях необходимо провести адекватное обезболивание (от приема таблетки до местной блокады анестетиками). Пальцевое исследование также не делают, если есть грубые анатомические сужения анального канала (чаще встречаются у детей).
