При проведении пальцевого ректального исследования пациента укладывают на бок с приведенными к животу ногами, спиной к врачу. Используется также поза «а-ля важ» – коленно-локтевая или же подобная той, какая используется на гинекологическом кресле. Врач смазывает задний проход пациента и свой палец в перчатке маслом и мягко, аккуратно вводит его в анус. Степень неприятных ощущений пациента зависит от его настроя – чем состояние будет расслабленнее, тем менее неприятной будет манипуляция.
Исследование категорически противопоказано в случае, когда у пациента сильный болевой синдром (например, при спазме сфинктера), да и ввести палец при сфинктероспазме затруднительно. В этих случаях необходимо провести адекватное обезболивание (от приема таблетки до местной блокады анестетиками). Пальцевое исследование также не делают, если есть грубые анатомические сужения анального канала (чаще встречаются у детей).
При остром тромбозе геморроидальных узлов боли в заднем проходе нередко появляются после нарушения функции кишечника или после приема слабительных средств. При осмотре выявляется синюшное тромбированное уплотнение, болезненное при пальпации. Любое исследование прямой кишки, включая пальцевое, затруднено из-за боли. Его следует проводить только после стихания острого процесса.
В 30–35 % случаев возможен некроз тромбированного узла и самопроизвольная эвакуация тромба через образовавшийся дефект слизистой оболочки. Этот процесс сопровождается быстрым облегчением, но при этом из дефекта может выделяться кровь, иногда весьма обильно.
Исходом острого тромбоза наружных геморроидальных узлов является развитие геморроидальных бахромок, вызванных местным растяжением перианальной кожи. Эти безболезненные кожные геморроидальные бахромки часто ошибочно принимают за наружные геморроидальные узлы.
Инструментальные методы обследования. Аноскопия – метод обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента – аноскопа, введенного через задний проход. При проведении исследования аноскоп вводится в прямую кишку на глубину до 12–14 см.
Аноскопия проводится при жалобах на боли в области заднего прохода, выделение из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскоп позволяет оценить степень заболевания, обнаружить трещины, анальные сосочки, полипы, рассмотреть расположение и состояние геморроидальных узлов в нижнеампульном отделе прямой кишки. Аноскопия является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и предшествует ректороманоскопии и колоноскопии. Как и ректороманоскопия, аноскопия требует подготовки в виде очистительной клизмы после обычного стула и воздержания от пищи вплоть до исследования.
Ректороманоскопия (ректоскопия). Весьма точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход на глубину 20–35 см. Показаниями к проведению ректороманоскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки.
Ректоскоп – специальный медицинский прибор, напоминающий по форме трубку, имеющую волоконное освещение и оптическую систему. Увеличивающая оптика, применяющаяся в процессе проведения процедуры, позволяет рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При проведении ректоскопии доктор, если есть подозрение на злокачественность новообразования, может взять материал для гистологического исследования. Именно биопсия дает окончательный ответ на вопрос о доброкачественности опухоли.
После достижения пациентами 40 лет ректоскопию рекомендуется проводить как минимум один раз в год для предупреждения развития злокачественных новообразований прямой кишки.
Ректороманоскопия проводится обычно в коленно-локтевом положении больного: в этой позиции передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную. В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки. При умелом использовании ректоскопа квалифицированным специалистом эта процедура фактически безболезненна и не требует предварительной анестезии.
Само проведение ректороманоскопии требует предварительной подготовки. Накануне необходимо тщательно очистить толстую кишку от каловых масс. Достигается это с помощью клизмирования или слабительных средств. Больные соблюдают малошлаковую диету, вечером употребляют только чай. Исследование проводят натощак.
Колоноскопия(фиброколоноскопия, колонофиброскопия) – метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки, при котором исследование толстой кишки производится с помощью колоноскопа – специального длинного и гибкого аппарата, имеющего подсветку и видеосистему.
Колоноскопия является наиболее информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др., что позволяет в 80–90 % случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскопия – не только метод исследования, но также и лечебная процедура, позволяющая удалить доброкачественные опухоли, остановить кровотечение, извлечь инородное тело и т. п.
Обычно колоноскопию проводят без анестезии. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия; если же имеют место тяжелые деструктивные процессы в тонкой кишке, массивный спаечный процесс в брюшной полости, целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией.
Колоноскопия может быть высокоинформативным методом исследования лишь в том случае, если пациент уделяет серьезное внимание выполнению рекомендаций доктора – в частности, очищению кишечника. Необходимо соблюдать специальную бесшлаковую диету, исключив из рациона питания овощи и фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые, черный хлеб. Допустимо употреблять бульон, манную кашу, яйца, отварное мясо, вареную колбасу, рыбу, сыр, масло, кисломолочные продукты, кроме творога. Накануне колоноскопии и в день проведения исследования разрешается прием только жидкой пищи – кипяченая вода, бульон, чай. Клизмирование производится до выхода чистой воды.
Ирригоскопия, или ирригография. Этот метод диагностики при геморрое и других заболеваниях кишечника выполняется гораздо реже, чем колоноскопия, поскольку обладает меньшей точностью. Для выполнения ирригографии больному ставят клизму с барием для контрастности, а затем делают рентгенодиагностику.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот диагностический метод весьма популярен благодаря своей точности. МРТ помогает уточнить диагноз в проктологии, выявить свищи, раковые опухоли, помогает определить хирургический путь в оперативном лечении геморроя и других заболеваний.
Лабораторные исследования. Копрограмма – анализ кала на качественный состав, то есть на посторонние включения, остатки непереваренной пищи, и слизи – на скрытую кровь. Проводится для того, чтобы выявить возможное кровотечение в вышележащих отделах кишечника.
Анализ крови проводится, чтобы определить наличие или отсутствие анемии.
Дифференциальная диагностика. Есть целый ряд заболеваний, с которыми прежде всего необходимо дифференцировать геморрой, схожий с ними по симптоматике. Например, злокачественные и доброкачественныеопухоли прямой кишки и кишечника.
На опухоли, как и на геморрой, могут указывать кровотечения, выделение слизи из ануса, боли. Более того – геморрой может развиваться уже вторично, на фоне существующих опухолей, и несколько стирать картину этого грозного заболевания. При малейших подозрениях на опухоли в кишечнике больному назначают диагностические исследования – ирригоскопию и фиброколоноскопию с биопсией.
Парапроктит. Так же как и геморрой, парапроктит может проявляться болями в анальной области, которые могут даже усиливаться при опорожнении кишечника. Парапроктиту также присущи повышение температуры, нарастание симптоматики, флюктуация места воспаления.
Полипы прямой кишки очень часто по своей симптоматике схожи с хроническим геморроем. Могут наблюдаться кровотечения и ощущение инородного тела в прямой кишке. Чтобы выполнить правильную дифференциальную диагностику, необходим профессиональный осмотр прямой кишки, ректороманоскопия и фиброколоноскопия всех отделов толстого кишечника. После удаления полипа его ткань отправляется на гистологическое исследование для исключения злокачественного заболевания.
