Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть, тем не менее, определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Эпидемиологические исследования случайных выборок населения (Srole & Langner, 1974) показали, что около 80 % обследованных обнаруживали симптомы психических болезней. Философское диалектическое осмысление дихотомии «здоровье – болезнь» приведено известным отечественным исследователем расстройств личности О.В. Кербиковым (1971):
• качественные состояния имеют количественные градации;
• качественные сдвиги могут быть обратимыми и парциальными;
• болезнь есть новое по сравнению со здоровьем качественное состояние;
• состояние здоровья есть динамическое равновесие, т. е. равновесие непрерывно нарушающееся и восстанавливающееся;
• здоровье и болезнь понимаются как противоположная направленность функциональных систем, как иное взаимодействие повреждения и защиты.
С помощью определения «болезни» врачи пытаются охарактеризовать предметную область медицины. Роль квантификатора «психического расстройства» выполняют классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, глава V – F). При этом следует учитывать то обстоятельство, что только 15 % известных психопатологических симптомов учитывается в этой классификации, остальные симптомы, по мнению составителей классификации, являются статистически незначимыми. Кроме того, некоторые психопатологические расстройства рассматриваются в других разделах МКБ. При этом используется концепция «адаптации», являющаяся выражением «нормоцентрической» модели медицины. В отечественной психиатрии выражением нормоцентрической модели является концепция «уровней психического здоровья». С.Б. Семичов (1987) попытался обосновать правомочность понятия «предболезнь», полагая, что «предболезнь» имеет промежуточный характер между нормой и патологией.
В.Б. Первомайский с соавт. (2003) приводит теоретический анализ концепции психического здоровья и болезни в соответствии с современной парадигмой психиатрии.
• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».
• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
• Критичность к себе и своей собственной психической продуктивности (деятельности) и её результатам.
• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
• Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.
• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Исходя из приведённых критериев, предлагается следующее определение: «Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение».
Таким образом, пределы компетенции врача-психиатра (врача-нарколога, врача-сексопатолога), в отличие от психолога определяются концепцией нозоцентрической концепцией болезни, имеющей своё отражение в Международной классификации психических и поведенческих расстройств/болезни (МКБ-10/11). Иные же психические состояния, которые не определены в классификации и имеющиеся у субъектов могут подлежать компетенции клинических психологов.
§ 1.2. Психиатрический диагноз. Психиатрическая парадигма и классификации в психиатрии
Психические расстройства описываются с древности, однако научная психиатрия начала свое развитие в Германии, где одновременно возникли два направления, актуальные до сего времени. Это психотерапия, первые принципы которой были изложены И.Х. Болтеном в его учебнике по психотерапии (1751) и институциональная психиатрия. Первая клинико-психиатрическая систематика, послужившая основой развития научной психиатрии, была приведена J. Heinroth (1818) в его учебнике психиатрии. J. Heinroth впервые предложил понятие «психосоматика», которое символизирует холистический подход к больному. Он в своем учебнике говорил не только о психических расстройствах, как это представлено в современных классификациях, но и установил, что существуют «заболевания органа души», то есть самой психики (в современном представлении эндогенные психозы). Последние противоставлялись тем заболеваниям головного мозга, при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. После того, как A. Bayle (1822) из множества психических расстройств, осложняющихся параличом, выделил «нозологическую форму» прогрессивный паралич, появилась надежда на сближение психиатрии с общей медициной. Медицинская модель психиатрии отстаивалась школой «соматиков». Наиболее видный из представителей этой школы – Jacobi полагал, что психоз является возможным проявлением соматического заболевания.
В дальнейшем позиция «соматиков» последовательно развивалась W. Griesinger (1845). Психические расстройства при этом подразделялись на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не известна. Согласно взглядам W. Griesinger, психоз – это процесс, при котором на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), в которой выделялись меланхолия, мания и состояния психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Эпилепсия и паралич рассматривались как осложнение психоза. Эта концепция известна как «концепция единого психоза».
С именем E. Kraepelin связана целая эпоха в мировой психиатрии. Выделение E. Kraepelin двух форм эндогенных психических заболеваний – раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза послужило основой дескриптивной психопатологии и классификации. E. Kraepelin был представителем строго естественнонаучного направления и учеником психолога W. Wundt – основоположника экспериментальной психологии. Взгляды Е. Kraepelin со временем претерпевали изменения и в 1920 году он, не отказываясь от нозологического принципа, приходит к выводу о сложности причинно-следственных отношений между вредностью и ее психопатологическим выражением. Он признает существенное влияние пола, возраста, этнических, конституционально-генетических и других факторов на клиническую картину психического расстройства. Как и К. Bonhoeffer, – создатель учения об экзогенных типах реакций, Е. Kraepelin допускал, что проявления психозов могут рассматриваться как пре-формированная реакция мозга на различные вредности. Он предлагает понятие «регистров» психических расстройств, то есть представление о послойном построении психической деятельности и необходимости структурного многомерного анализа, психических нарушений с целью их синдромологической и нозологической идентификации.
Противоположное психиатрическое мировоззрение принадлежит S. Freud – другому выдающемуся немецкоязычному психиатру, черпавшему свои идеи в идеалистической немецкой философии и ранней немецкой психотерапии. Его психоаналитический метод лечения получил широкое распространение для терапии пограничных пациентов в Европе и оказал существенное влияние на формирование психиатрической парадигмы в США.
Одним из существенных недостатков учения E. Kraepelin являлось отсутствие семиологии – учения о симптомах. Этот недостаток преодолевался E. Bleuler (1911), предложившим понятие «шизофрения» и двойную иерархическую систематизацию симптомов, подразделив их на первичные и вторичные, основные и второстепенные. Стремление к более точному описанию симптоматики психических расстройств породило «феноменологическое направление», связанное с именами KJaspers (1913) и K. Wilmans (1932). Сторонники этого направления развили описание симптоматики до мельчайших подробностей, включающих индивидуально личные переживания пациентов. Дескриптивный метод E. Kraepelin и феноменологическое направление оказало большое влияние на парадигму отечественной психиатрии, особенно московской психиатрической школы, получившей свое наибольшее развитие в Институте психиатрии АМН под руководством A.B. Снежнев-ского. A.B. Снежневский, опираясь на идеи J.H. Jackson – E.Kraepelin о послойном построении психической деятельности и общетеоретическом положении о болезнях человека И.В. Давыдовского (1962), выделял девять укрупненных моноквалитативных синдромов: 1) астенические; 2) маниакально-меланхолические (аффективные); 3) невротические и деперсонализационные; 4) паранойяльные и вербального галлюциноза; 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные; 9) психоорганические.
