Код 0. Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии.
Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности пациента за истекший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности в трех основных сферах: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психической патологии, содержит 90 пунктов, причем 90 является наивысшей оценкой успешности в трех сферах. Используется «Глобальная оценка по шкале успешности» (Global Assessement of Functioning Scale, GAF Scale).
Коды 90–81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность, успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских неурядиц.
Коды 80–71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс, незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности (например, ухудшение внимания после семейной ссоры).
Коды 70–61 относятся к легким нарушениям, которые вызывают некоторые трудности в социальной и профессиональной деятельности, но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены (например, легкие бессонница или депрессия).
Коды 60–51 обозначают умеренные нарушения или умеренные трудности в социальной и профессиональной деятельности (например, уплощение аффекта, приступы паники с ограничением круга общения).
Коды 50–41 обозначают выраженные симптомы и серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности (например, суицидальные мысли, ритуалы, связанные с навязчивостями, приводящие к замкнутости и неспособности удерживаться на работе).
Коды 40–31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений или же к нарушениям в нескольких сферах, таких как работа, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный пациент не способен работать, избегает друзей и не заботиться о семье).
Коды 30–21 обозначает неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, значительными нарушениями в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, замкнутость и бездеятельность).
Коды 20–11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого пациента и окружающих, несоблюдение личной гигиены или грубые нарушения общения (например, агрессивное или аутоагрессивное поведение, мутизм или разорванная непонятная речь).
Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или окружающих, несоблюдение элементарных правил личной гигиены, серьезные суицидальные действия.
Глобальная шкала оценки может быть весьма полезна при медикосоциальной экспертизе психически больных. Следует учитывать, что лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким.
Психические расстройства в DSM-IV подразделяются на психотические, невротические, функциональные и органические.
Для психотических расстройств характерна утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями. Невротические расстройства характеризуются сохранением чувства реальности, расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу и проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсии. Функциональные расстройства – это нарушения, при которых структурные и этиологические факторы неизвестны. Органические – заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге и обычно сопровождаемы когнитивными нарушениями, делирием или деменцией.
В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как легкая, умеренная и значительная. При легкой степени расстройства мало симптомов и имеются лишь небольшие нарушения социальной активности. При умеренной выраженности расстройств социальная активность и отношения с окружающими нарушены вследствие симптомов, достаточных для установления диагноза. Значительные расстройства предполагают избыток симптомов и социальную дезадаптацию.
Международная классификация 10-го пересмотра (МКБ-10) примирила в себе американскую и европейские классификации. Ее использование, позволяя проводить сравнимые международные эпидемиологические исследования, способствует взаимопониманию психиатров разных стран. Однако неравномерность экономического развития стран, принявших МКБ-10, создает дополнительные трудности в области экономики и правовой основы здравоохранения.
Диагностика психических расстройств
Глоссарий ВОЗ в МКБ-10
• Психическое расстройство – клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.
• Нарушения в социально-психологической сфере – в этой главе используется ряд терминов, которые в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушения психологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие к выполнению социальной роли.
• Психогенное и психосоматическое – «психогенное» не используется ввиду различий в его значении в разных психиатрических традициях. Термин «психосоматические» не используются по тем же причинам. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в F45. (соматоформ-ные расстройства), F50. (расстройства приёма пищи), F52. (сексуальная дисфункция) и F54. (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах).
• Невроз и психоз – в МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами.
Систематика психических расстройств по МКБ-10
(Операциональная и уровневая диагностика)
F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
F3 Аффективные расстройства настроения.
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
F6 Расстройство зрелой личности и поведения у взрослых.
F7 Умственная отсталость.
F8 Нарушения психологического развития.
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
F99 Неуточненное психическое расстройство.
Диагноз – квалификация состояния пациента в категориях квалификационной схемы, определяемой следующими параметрами доказательной медицины:
• Информативность – адекватная характеристика объекта исследования.
• Различительная способность – отграничение одного объекта исследования от другого.
• Надёжность – совпадение в оценках объекта исследования разными исследователями.
• Воспроизводимость – совпадение оценок исследователей вне зависимости от влияния дополнительных факторов.
Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени (например, более 1 мес) и критерий течения (например, непрерывное течение).
Существенным достижением внедрения операциональной диагностики стала также возможность перехода от сугубо описательной квалификации состояния к квантифицированной оценке тяжести патологических проявлений.
В последние десятилетие для оценки состояния больных широко используются психометрические шкалы. Однако стремление положить получаемые с помощью психометрических шкал в основу диагностических оценок далеко не всегда является приемлемым с позиции системного клинического анализа состояния больного. Классический клинический диагноз (оценка общего состояния, болезненных синдромов, симптомов, лабораторных данных и т. д.) устанавливают на основе эмпирической оценки состояния, которая потом дополняется и исправляется с помощью изучения частных показателей болезненного состояния. С учётом неспецифических психопатологических проявлений такой методологический подход (от частного к целому) не способствует обоснованной дифференциально-диагностической оценке состояния больных и разработке рациональной терапевтической тактики.
