Одним из существенных недостатков учения E. Kraepelin являлось отсутствие семиологии – учения о симптомах. Этот недостаток преодолевался E. Bleuler (1911), предложившим понятие «шизофрения» и двойную иерархическую систематизацию симптомов, подразделив их на первичные и вторичные, основные и второстепенные. Стремление к более точному описанию симптоматики психических расстройств породило «феноменологическое направление», связанное с именами KJaspers (1913) и K. Wilmans (1932). Сторонники этого направления развили описание симптоматики до мельчайших подробностей, включающих индивидуально личные переживания пациентов. Дескриптивный метод E. Kraepelin и феноменологическое направление оказало большое влияние на парадигму отечественной психиатрии, особенно московской психиатрической школы, получившей свое наибольшее развитие в Институте психиатрии АМН под руководством A.B. Снежнев-ского. A.B. Снежневский, опираясь на идеи J.H. Jackson – E.Kraepelin о послойном построении психической деятельности и общетеоретическом положении о болезнях человека И.В. Давыдовского (1962), выделял девять укрупненных моноквалитативных синдромов: 1) астенические; 2) маниакально-меланхолические (аффективные); 3) невротические и деперсонализационные; 4) паранойяльные и вербального галлюциноза; 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные; 9) психоорганические.
По учению школы A.B. Снежневского изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным: «каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса» (Снежневский A.B., 1983). Каждый синдром состоит из симптомов, однако симптом – признак многозначный. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, составляющими синдром («совместный бег» симптомов). Таким образом, диагностическое значение, согласно школе A.B. Снежневского, имеет только синдром – «клиническая единица первого порядка, отражающая патогенез болезни». Синдромы – образование не статичное, а динамическое, изменчивое. Изменение синдромов называется «патокинезом», процессом характерным для каждой болезни. По A.B. Снежневскому, познание болезни – это всегда изучение ее причин и закономерностей развития, выражающихся в переходе одних состояний в другие, в смене синдромов. Диагноз болезни ставится на основании изучения связи состояний, то есть установления последовательности в смене синдромов, на основании стереотипа развития болезни. Клиническому проявлению каждого заболевания свойственны свои синдромы и стереотипы их развития.
Используемая школой A.B. Снежневского система диагностики психических заболеваний, по мнению западных экспертов «не базируется на исследованиях, удовлетворяющих общепринятым научным нормам» (Райх В., 1998). Такое отношение к московской психиатрической школе отражает, безусловно, и неприятие использования психиатрии в политических целях и реальности «холодной войны» 70-90-х гг. XX столетия.
Вместе с тем, с начала 60-х годов наблюдается падение психоаналитических перспектив в США. Это связано с элитарностью психоаналитического лечения. В клинической психиатрии в противовес психоанализу возникает нео-крепелиновское направление, центром которого является Вашингтонский университет St. Louis. Основные положения неокрепелианцев изложены G.H. Klerman (1978).
1) Психиатрия – медицинская специальность.
2) Психиатрия должна использовать научную методологию и базироваться на научном знании.
3) Назначение психиатрии – лечение нуждающихся в этом психически больных людей.
4) Существует «граница» между здоровьем и болезнью.
5) Психические заболевания не миф. Существуют различные психические заболевания. Задачей научной психиатрии, как и других медицинских специальностей, является изучение причин, диагностика и лечение этих заболеваний.
6) Врачи психиатры должны быть ориентированы именно на биологические аспекты психических заболеваний.
7) Должно быть соответствие между диагнозом и классификацией.
8) Диагностические критерии должны быть кодифицированы и легитимизированы. Валидность научных исследований должна быть подтверждена различными техниками, которые должны изучаться в медицинских школах, и могут быть повторены через много лет.
9) Направления научных изысканий должны улучшать возможности и валидность диагностики и классификации, при этом должны использоваться статистические методы.
Эти положения явились основой для разработки американской классификации психических расстройств (DSM-III), а в последующем DSM-IV-TR.
Современные классификации – МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Однако эти классификации не идентичны. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.
Выделяют следующие основные особенности DSM-IV-TR:
1) Описательный, атеоретический подход, при котором диагноз не связывается с этиологией. Определение психических нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.
2) Для каждого психического расстройства определены свои диагностические критерии, которые повышают надежность постановки диагноза разными клиницистами.
3) В описаниях психических расстройств подробно отмечены их существенные характеристики, сопутствующие факторы, краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе.
4) В классификации используется многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным. Она содержит пять осей:
Ось I Клинические психопатологические синдромы и состояния.
Ось II Расстройства личности и умственная отсталость.
Ось III Соматические и неврологические заболевания.
Ось IV Пихосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания.
Ось V Общая оценка жизнедеятельности.
Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 17 основных категорий психических расстройств и более 200 специфических нарушений.
Ось III содержит коды заболеваний, заимствованных из Международной классификации болезней, травм и причин смерти. Поскольку в основе психических расстройств могут лежать соматические причины, или соматические и психические расстройства коморбидны.
Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений настоящего заболевания. Шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых следующая:
Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.
Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленной, начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства – конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе с высокой преступностью.
Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт; примерами устойчивых стрессогенных воздействий – несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, родитель-одиночка.
Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический, например, при безработице или бедности.
Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый – смерть одного из супругов, когда установлен диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический – наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.
Код 6. Острый катастрофический стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате в результате стихийного бедствия; хронический – взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.
Код 0. Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии.
Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности пациента за истекший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности в трех основных сферах: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психической патологии, содержит 90 пунктов, причем 90 является наивысшей оценкой успешности в трех сферах. Используется «Глобальная оценка по шкале успешности» (Global Assessement of Functioning Scale, GAF Scale).
