Этап 4. Завершение консультативной беседы . Продолжительность этапа – 5–10 минут при средней продолжительности консультативной беседы от 45 минут до 1 часа 10 минут. Обычно на этом этапе психолог-консультант выполняет следующие действия.
Подведение итогов беседы (краткое обобщение всего происшедшего за время приема). То, что повторено в конце беседы, запоминается лучше.
Обсуждение вопросов дальнейших отношений клиента с консультантом или другими необходимыми специалистами. Дается адрес других специалистов (например, нарколога) и время приема. Формулируется, какие задачи будут решаться в ходе последующих встреч и сколько конкретно встреч может для этого понадобиться. Лучше предварительно договориться о следующей встрече, чем оставить этот вопрос неопределенным (желательно, чтобы место и время приема были постоянными). Решается вопрос о переадресовке клиента другому консультанту, если есть основания полагать, что он будет более компетентным в данной ситуации, или если психолог-консультант вынужден куда-то уехать в ближайшее время. Обсуждается вопрос домашних заданий клиенту.
Прощание консультанта с клиентом. Клиента следует проводить хотя бы до двери, сказать ему несколько теплых слов на прощание. Желательно несколько раз назвать клиента по имени. Нежелательно, чтобы вслед за одним клиентом сразу же входил следующий. Это может оттолкнуть тех, кому нужны доверительные отношения. Консультант должен быть готов признать возможные ограничения своей компетенции, не вступать в излишние споры.
С. А. Капустин (1993) полагает, что после хорошей работы с психологом-консультантом клиент оказывается в ситуации противоречивости и неопределенности выбора – начать решать проблему или жить как раньше. И то, и другое болезненно. Это связано с тем, что есть серьезные обстоятельства, препятствующие воле и желанию клиента начать решать свои проблемы:
• клиенту нужно отречься от всего, что давало ему ощущение определенной осмысленности его существования: прежней целевой направленности, прежних идеалов, образа жизни;
• начиная решать свои проблемы объективно, клиент вынужден признать свою вину за те, может быть, очень трагичные события и конфликты, которые произошли с ним и близкими ему людьми, лишиться прежнего самоуважения;
• приступая к решению своих проблем, клиент берет на себя груз ответственности за их решение, вынужден тратить на это усилия, время.
Эта ситуация противоречивости, неопределенности выбора длится от нескольких секунд до нескольких дней и говорит о том, что удалось расширить представление клиента о себе и собственной ситуации, создать базу для изменений. Это состояние сильного душевного потрясения, что может выглядеть внешне как растерянность, вина, агрессия, раскаяние, уязвленное самолюбие, отчаяние, надежда, порой сбивчивая речь. Одновременно это и состояние задумчивости, размышления над проблемой. Зачастую состояние сильного душевного потрясения приводит к внутренней конфронтации с консультантом, проявлением чего могут быть попытки его дискредитировать.
По мнению Капустина, достижение состояния неопределенности выбора само по себе является показателем качества работы психолога-консультанта. Клиенту дан шанс. В консультации или дома он со временем может выработать реалистичное, соответствующее его личностным ресурсам решение. Психолог здесь ограничен наличием или отсутствием встречной активности клиента. Исход консультирования, в конечном счете, зависит от воли и желания клиента.
Следует отметить, что все-таки, несмотря на весомость приведенных выше аргументов, большинство психологов-консультантов предпочитают, чтобы клиент уходил от них со светлым и радостным выражением лица. На это и направлена их активность на заключительном этапе консультативной беседы.
3.2.4. Этапы когнитивной терапии
Очень часто неотъемлемой составной частью психологического консультирования становится психологическое воздействие, осуществляемое в рамках когнитивного направления в психотерапии. В процессе консультирования отдельные встречи могут целиком проводиться в рамках когнитивной терапии, и в этом случае также могут быть выделены отдельные этапы, или фазы психотерапевтической работы.
Терапевтический альянс. Процесс терапии начинается с того, что терапевт пытается побудить пациента к сотрудничеству, то есть сформировать альянс с пациентом. В определенном смысле терапевт и клиент являют собой «команду». Исходная точка для их сотрудничества – общий интерес к мыслям, чувствам, желаниям и поведению пациента. Вместе они пытаются определить, что и как думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды извлекает пациент и что он теряет в результате своего мышления. Уникальный вклад пациента заключается в том, что он предоставляет исходные данные для исследования – сообщает терапевту о своих мыслях, чувствах и желаниях. Задача терапевта – направлять пациента, подсказывая ему, какие данные необходимы и как их можно использовать в терапевтических целях.
Обоснование когнитивного подхода. Обоснование основного принципа когнитивной психотерапии – первая задача начального этапа терапии. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами.
Бек приводит такой пример (Бек А. и др., 2003): «Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видеть меня» и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «У него тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего очередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций».
В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем Вы сейчас думаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным», терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.
Распознавание негативных мыслей. Таким образом, сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли. Пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, научается распознавать и регистрировать свои автоматические негативные интерпретации.
Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего, надо рассказать пациентам о том, что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: «Что произошло после того, как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?» Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа «следует») и искажений реальности.
Затем терапевт и пациент приступают к анализу этих данных, чтобы выявить конкретные паттерны автоматического мышления. Какого рода события обычно вызывают у пациента негативные мысли? Насколько уверен пациент в том, что эти мысли точно описывают реальное событие? Какие логические ошибки совершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем мире? Может быть, он придает чрезмерное значение отрицательным фактам и игнорирует позитивные? Каково содержание его мыслей и представлений, не прослеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть, пациент постоянно оценивает свою компетентность или реакцию других людей на свои поступки)?
