Теперь хорошо известно, что при ревматоидном артрите, ревмокардите, системной склеродермии, дерматомиозите развивается гипокортицизм, т. е. снижение функции коры надпочечников, которое определяет клинические особенности течения этих заболеваний. Без восполнения дефицита стероидных гормонов при этих заболеваниях невозможно подавить активность коллагенового процесса, приостановить деструкцию коллагена соединительной ткани и добиться ремиссии (затихания) указанных заболеваний. Между тем у этих больных надпочечники сами по себе (в собственном смысле этого слова) не больны, т. е. у них, скажем, не разрушена структура коры надпочечников в результате туберкулеза, рака, нарушения кровообращения и др. Поэтому у больных не развиваются, предположим, болезнь Аддисона, острая надпочечниковая недостаточность или адреногенитальный синдром (появление мужских вторичных половых признаков и торможение развития женских половых признаков), нет первичных или вторичных опухолей коры надпочечников и др. И все же функция коры надпочечников при коллагеновых заболеваниях, несомненно, нарушена, и это отражается на их течении.
Каким путем меняется функциональное состояние системы гипофиз — кора надпочечников и как эта система управления сказывается на развитии различных заболеваний, эти вопросы окончательно не решены. Тем не менее можно высказать ряд предположений, которые основываются на клинических фактах и результатах экспериментальных исследований. Установлено, что у лиц, заболевших ревматоидным артритом или ревматизмом, под влиянием различных неблагоприятных факторов (инфекция, особенно очаговая, психические и эмоциональные стрессы, температурные влияния, прежде всего охлаждение, и др.) развиваются в порядке защитно-приспособительных механизмов соответствующие реакции со стороны передней доли гипофиза (повышается продукция адренокортикотропного гормона — АКТГ). Выброс в кровь АКТГ стимулирует функцию коры надпочечников, активизирует синтез и транспорт 11-оксикортикостероидов, которые вступают в контакт с клетками, уплотняют их мембрану, снижают проницаемость клеточных структур и, таким образом, уменьшают экссудативный компонент воспаления. Усиленный выброс стероидных гормонов, особенно свободных оксикортикостероидов, подавляет функцию иммунокомпетентных клеток как в миокарде и эндокарде (при ревмокардите), так и в синовиальных оболочках суставов (при ревматоидном артрите), а также в лимфоидной системе, т. е. в самой защитной системе организма. Это, безусловно, носит защитный характер и спасает людей от гибели.
Системы управления подавляют патологические процессы, которые возникли под влиянием стрессовых ситуаций, приведших к развитию ревмокардита, ревматоидного артрита, системной склеродермии, периартериита, воспаления легких, почек и др. Естественно, что длительное время продуцировать достаточное количество гормонов эти железы не могут, поэтому, с одной стороны, снижается функция коры надпочечников и развивается гипокортицизм, с другой — в силу действия патологических агентов эти заболевания приобретают хроническое течение.
Надо иметь в виду, что надпочечники, расположенные над верхними полюсами почек, быстро реагируют на очаговую инфекцию. Надпочечники представляют собою небольшие образования (длиной лишь 40—60 мм, шириной 20—30 мм и толщиной 2—8 мм). Масса (вес) надпочечника от 6 до 11 г.
В клубочковой зоне надпочечников вырабатывается альдостерон, в пучковой — преимущественно кортизол, в сетчатой — 17-кетостероиды и половые гормоны.
В зависимости от характера действия стероидных гормонов на метаболические процессы их делят на глюкокортикоиды и минералокортикоиды. К первым относят кортизол, кортизон, кортикостерон, ко вторым — альдостерон и дезоксикортикостерон. Каждый из этих гормонов выполняет важные защитные и метаболические функции. За сутки надпочечники выделяют в кровь 15—20 мг кортизола, 2—4 мг кортикостерона и 60 мг альдостерона. При максимальной активности этой функции, т. е. тогда, когда в организме возникает чрезвычайное положение, в частности когда формируются различные болезни, особенно воспалительной природы, выделение в кровь кортизола увеличивается в 5—10 раз.
У практически здоровых лиц существует суточный ритм выделения этих гормонов: максимум концентрации кортизола наблюдается в 6 и 9 ч утра, минимум — около полуночи. Однако у лиц с хроническими, например коллагеновыми, заболеваниями вследствие ослабления синтетической функции коры надпочечников уровень кортикостероидов меняется: к утру их значительно меньше, чем днем. Именно утром эти больные жалуются на скованность движений, слабость, а также на усиление болей; у них обнаруживается выраженный лимфоцитоз (увеличенное количество лимфоцитов в крови). Определение с помощью фракционного метода количества 11-оксикортикостероидов в сыворотке крови показывает, что утром снижен уровень суммарных, связанных и особенно свободных гормонов, играющих существенную роль в управлении клиническим течением заболевания и в целом стероидным метаболизмом организма.
Конечно, синтезирующие процессы в коре надпочечников чрезвычайно сложны. Однако имеются доказательства того, что АКТГ, выделенный передней долей гипофиза, попадает в кровь и оказывает непосредственное влияние через рецепторы клеточных мембран на аденилциклазу (фермент клетки). Выработка АКТГ регулируется кортизолом, т. е. здесь действует как бы механизм обратной связи: выделение АКТГ увеличивается при снижении уровня кортизола в плазме крови и уменьшается при его повышении. Выработку АКТГ тормозит кортизон, а также преднизолон, дексаметазон, обладающие глюкокортикоидным свойством. Замедляющее действие этих гормонов на секрецию АКТГ пропорционально их биологической активности, и прежде всего влиянию на углеводный обмен, их способности оказывать противовоспалительное действие и др. Кроме того, введенные внутрь в качестве заместительной терапии глюкокортикоиды вызывают ослабление функции собственных надпочечников, снижают их чувствительность к стимулирующему влиянию АКТГ, развитию морфологических изменений в надпочечниках (они прорастают соединительной тканью, их паренхима гипотрофируется, они теряют функциональную активность). Это свидетельствует о том, насколько велика роль гипофизарно-надпочечникового звена в системе управления организмом, особенно при воспалительных заболеваниях.
Не менее велика в этих процессах роль альдостерона. Секрецию альдостерона регулирует так называемая ренин-ангиотензивная система. Ренин — это белок, который вырабатывается аппаратом почек и является ферментом, способствующим превращению ангиотензиногена в ангиотензин I. Из последнего в результате биологических превращений образуется ангиотензин II, который стимулирует выделение альдостерона из надпочечников и в меньшей мере — выделение кортикостерона и дезоксикортикостерона. Кортикостерон обладает противовоспалительным свойством, а дезоксикортикостерон, наоборот, оказывает провоспалительное действие, т. е. усиливает воспаление. Кортизол активизирует процесс образования углеводов из аминокислот. Он необходим для усиления действия адреналина и глюкагона, мобилизующих углеводы из печени, оказывает антагонистическое действие на содержание инсулина в крови. Все эти процессы повышают уровень сахара в крови (гипергликемия).
Рис. 1. Схема синтеза и преобразования стероидных гормонов
В известной мере гипергликемия компенсируется повышением секреции инсулина (гормона поджелудочной железы). Однако при повышении под влиянием различных воздействий глюкокортикоидной функции коры надпочечников или при введении таких препаратов извне, а также при недостаточной внутренней корреляции функции поджелудочной железы может возникнуть так называемый стероидный диабет.
Интересно, что даже после внутривенного введения в организм стероидных гормонов значительная их часть (более 4/5) быстро исчезает из крови и обнаруживается, по экспериментальным данным, в клетках печени. При нарушении функции последней, особенно под влиянием стресса, извращается процесс образования кортикостероидов, снижается способность к соединению метаболитов с глюкуроновой и серными кислотами. Меняется также процесс преобразования 17-оксикортикостероидов в 17-кетостероиды, которые, как известно, выделяются почками.
Следует подчеркнуть, что транскортин (гидрокортизон, связанный с белками крови) обладает способностью к связыванию кортикостерона. Эти процессы схематически представлены на рис. 1.
Кортизол также увеличивает запасы жира в организме, поскольку участвует в повышенной выработке углеводов. Глюкоза стимулирует выделение инсулина, повышающего синтез жира, и способствует его отложению в депо как во внутренних органах, так и в области туловища, лица и др. Кроме того, кортизол принимает участие в регуляции водно-солевого обмена. Он задерживает в организме натрий и усиливает выделение калия с мочой. Действие этого гормона на слизистую оболочку желудка проявляется в образовании эрозии слизистой оболочки, язвы желудка, нередко и в возникновении желудочных кровотечений. Результатом благоприятного же влияния его является ослабление воспалительного процесса в любом органе и торможение аллергических реакций. В больших дозах гормон замедляет продукцию антител. Это имеет существенное значение при заболеваниях воспалительной природы.
