ребенка диссеминированный туберкулез легких. К счастью или к
несчастью, у матери ребенка было медицинское образование. К
несчастью потому, что она сразу представила себе предстоящий объем и
длительность лечения, последствия перенесенного столь серьезного
заболевания в столь нежном возрасте для организма в целом и
последствия влияния токсичных лекарственных препаратов, без которых
невозможно добиться излечения этого заболевания. Такая ситуация
могла привести к неправильному лечению ребенка с непредсказуемыми
последствиями и невротическому расстройству со стороны матери. К
счастью, мать не удовлетворилась заключением этого рентгенолога и
стала искать возможность проконсультировать ребенка и проверить
результаты обследования у специалиста, работающего в детском
лечебном учреждении. Заключение гласило, что такой результат может
быть вариантом нормы, что и подтвердилось дальнейшими клиническими
наблюдениями.
Следует отличать от истинных ятрогенных влияний
псевдоятрогению. Она встречается в тех случаях, когда больные,
обладающие мнительным характером, склонные к фантазированию. В
ряде случаев, не соглашаясь с мнением доктора, такой пациент
утверждает о наличии противоположного мнения у его коллеги, хотя это
не соответствует действительности. Необходимо осветить и такой аспект
врачебной этики деонтология – раздел этики, как обсуждение, проверка
и контроль мнений своих коллег по профессии. Врач, уполномоченный
сообщить больному, что по его жалобе была проведена проверка,
выявлены нарушения в действиях лечащего персонала, должен очень
тактично строить свою беседу. Его задача – не только формально
сообщить пациенту результаты своей работы, но и постараться не
подорвать веру больного во врача, лечебное учреждение и медицину в
целом. В случае врачебной ошибки или оплошности в большинстве
ситуаций существуют объективные причины, оправдывающие действия
врача или хотя бы объясняющие их. Больной должен о них узнать из
тактичного сообщения контролирующего специалиста. На состояние
пациента, обратившегося за медицинской помощью, влияют многие
обстоятельства, в том числе авторитет врача, его внешний вид,
состояние кабинета врачебного приема, в который он попал, внешний
вид медицинской аппаратуры, находящейся в поле зрения пациента. Но
самое большое влияние оказывают слово врача, его поведение, манера и
тон разговора. Нельзя переоценить силу влияния личности врача. В
большинстве случаев манеру поведения доктора можно отнести к одной
из двух, наиболее распространенных. Это тип добродушного, все
понимающего и всепрощающего доктора и тип «профессора», который
все знает, но очень далек от пациента в связи со своим особым
социальным статусом. Атмосфера, в которой работает врач, может
способствовать наилучшему контакту с больным и результативности
лечения, а может препятствовать ему. В поведении врача имеют
значение и его собственные мысли, переживания, настроения, не
связанные с больным и лечебным процессом вообще. Однако нельзя
допускать, чтобы больной зависел от личной жизни врача, в которой,
как у любого другого человека, возможны разнообразные ситуации.
Невротические черты личности препятствуют формированию
доверительного контакта с больным и могут привести к ятрогенным
влияниям. В поведении доктора важно все: манера одеваться, культура
речи, соблюдение общепринятых правил приличия. Типичным примером
может служить ситуация, когда уставший хирург после успешной
операции, не задумываясь, выходит к ожидающим родственникам в
окровавленном медицинском халате. Наиболее впечатлительных это
может довести до обморока, хотя доктор пришел с хорошей вестью об
успешной операции, но они-то сначала увидели устрашающий внешний
вид и испугались, еще ничего не услышав. В шутках с больными доктор
должен соблюдать особую осторожность и не шутить, даже если он
привык к такой манере общения вообще, если он не уверен, что пациент
понимает юмор. В большинстве случаев больные всерьез воспринимают
каждое слово врача. Вполне понятно, что нередко возникают ситуации, в
которых велико искушение сделать больному дерзкое или презрительное
замечание. На этот момент врач должен забыть о том, что перед ним
человек, с которыми у него равные права. Врач не имеет права на
подобные заявления больному, так как такими высказываниями может
не только свести на нет все лечебные воздействия, но и даже ухудшить
состояние пациента по сравнению с исходным. Иногда поведение
медицинского персонала может показаться нелогичным в отношении
некоторых больных, что проявляется необоснованной симпатией или
антипатией. Обычно это бывает результатом ассоциативных связей
доктора с прежними событиями, не имеющими отношения к данному
пациенту, что является в корне ошибочным. Таких нюансов в поведении
врач должен избегать и не делать из случайного пациента козла
отпущения, хотя врач – такой же обычный человек и ему не чужды все
слабости и переживания. Вследствие постоянно высокой занятости врача
является распространенной еще одна ошибка в поведении, когда он
пытается отделаться от навязчивого пациента трафаретными, ничего не
значащими фразами. Они подрывают авторитет врача, демонстрируя его
формальное отношение к своему делу вообще и данному пациенту в
частности. В случае большой занятости врач должен постараться
объяснить это пациенту и назначить другое время для более подробного
разговора. Еще Гиппократ в трактате о поведении врача говорил: «Все,
что надо делать, делай спокойно и умело, чтобы больной мало замечал
твои действия; думай только о больном, когда следует – ободри его
дружеским и участливым словом; при необходимости – строго и твердо
отклони его требования, но в другом случае окружи любовью и
разумным утешением». Рассмотрим пример. Женщина 56 лет, склонная к
депрессивным реакциям, приходит на прием к невропатологу, к
которому была направлена терапевтом в связи с явлениями
беспокойства, плаксивости, нарушениями сна. Около года назад ее стали
беспокоить неопределенные боли в области нижней части живота,
доставлявшие больной выраженное беспокойство. Врач, к которому она
обратилась, заявил, что подозревает саркому (один из вариантов
злокачественной опухоли, трудно поддающейся лечению), поэтому
необходимо срочное обследование. Больная прошла множество
обследований, ни одно из них не подтвердило диагноз, но пациентка
продолжала испытывать непреодолимый страх, что у нее возникнет
неизлечимая онкологическая болезнь. Ошибка в поведении врача
заключается в том, что он, не оценив особенностей личности пациентки, подверженной депрессивным состояниям, сразу сообщил ей о своих
наихудших предположениях, хотя в этом случае, назначая тот же
перечень обследований, обосновывать их для пациентки нужно было
гораздо мягче, даже если врач действительно подозревал возможность
столь серьезной болезни. И. П. Павловым в работах проводилась
аналогия между словесными влияниями и физическими раздражителями.
Он говорил о необходимости врачу соблюдать принцип стерильности
слов. Известны случаи, когда больные из-за неосторожного слова врача
или предсказания в отношении исхода болезни решаются на различные
аутоагрессивные поступки, в том числе и суицидальные попытки. Слова
врача – это не только инструмент общения, но и нередко своеобразное
лекарство. Если больной говорит, что ему стало легче просто после
разговора с доктором, мы имеем дело с квалифицированным
специалистом, понимающим все стороны болезни. Сила словесного
убеждения в некоторых случаях не может сравниться с действием самых
эффективных медикаментозных препаратов, за произнесенные слова и
действия больного, ими спровоцированные, несет полную
ответственность врач. Неосторожные сообщения могут привести к прямо
противоположному восприятию болезни. Глубокий такт, внимание к
рассказу пациента, тщательное изучение особенностей его личности в
большинстве случаев минимизируют возможности вредного влияния. Это
относится не только к словесному общению между врачом и пациентом,
но и к медицинской документации, которую ведет каждый врач в
достаточно большом количестве. История болезни, амбулаторная карта,
