В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, а также оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения.
Каждый год частота кесарева сечения растет. На западе вследствие развития страховой медицины, в России – вследствие введения системы мониторинга внутриутробного состояния плода. Показаний для выполнения операции кесарева сечения в настоящее время довольно много. Они связаны с исходным здоровьем матери, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, внутриутробным состоянием плода во время беременности.
Существуют абсолютные показания к операции, которыми являются акушерские ситуации, при которых извлечь плод через естественные родовые пути невозможно или представляет серьезный риск для здоровья матери и жизни будущего ребенка. Таким образом, абсолютные показания исключают влагалищное родо-разрешение, т. е. кесарево сечение является методом выбора в этих ситуациях. Наличие абсолютных показаний требует обязательного выполнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в своем обосновании. К группе относительных показаний относятся заболевания и акушерские ситуации, которые могут неблагоприятно отразиться на состоянии матери и плода, если ро-доразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При этом вопрос об операции однозначно решить сложно.
Классификация показаний к кесареву сечению.
I. Абсолютные.
1. Анатомически (сужение таза III, IV степеней) или клинически узкий таз.
2. Угрожающий разрыв матки.
3. Отслойка нормально расположенной плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты с невозможностью остановить кровотечение.
5. Неполноценность рубца на матке (рубец на матке после кор-порального кесарева сечения, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ).
6. Предлежание пуповины.
7. Мочеполовые свищи, рак шейки матки, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря.
8. Тазовое предлежание при крупном плоде (в случае предполагаемой массы плода свыше 3500 г).
9. Экзостозы, опухоли в малом тазу, рубцовые изменения шейки.
10. Поперечное и устойчивое косое положение плода.
11. Неправильное вставление доношенного плода.
12. Пороки развития матки и влагалища.
13. Резус-конфликт.
14. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока.
II. Относительные.
1. Анатомически узкий таз I и II степеней сужения при наличии других неблагоприятных факторов (крупный плод, тазовое пред-лежание плода, неправильное вставление головки, переношенная беременность и др.).
2. Неправильное вставление головки.
3. Тазовые предлежания плода.
4. Переношенная беременность при неготовых родовых путях беременной к родам в сочетании с другими акушерскими осложнениями.
5. Возрастная первородящая (старше 30 лет) при наличии других неблагоприятных факторов для естественного родоразрешения. Сам возраст не является показанием для операции. Чем старше женщина, тем больше ее багаж хронических заболеваний. Однако все зависит от настроя беременной. В ваших силах справиться со многими из этих факторов.
6. Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивания беременности, длительное бесплодие и т. п.).
7. Крупный плод.
8. Выпадение пуповины.
9. Осложнения в родах: слабость и дискоординация родовой деятельности, ригидность (плохое раскрытие) шейки матки, недостаточная эластичность тканей, особенно мягких тканей родовых путей, что может привести к их разрыву, нарушение сократительной функции матки и плохо раскрывающаяся шейка матки – это может привести к родовой травме ребенка.
Большинство показаний для оперативного родоразрешения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются сочетанными. В некоторых ситуациях превалируют показания со стороны матери или плода. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая асфиксия плода, гемолитическая болезнь плода, многоплодная беременность, лицевое вставление головки. Некоторые экстрагениталь-ные заболевания (гипертоническая болезнь 2-й и 3-й степени, миопия высокой степени) требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. Иногда уже в процессе родовой деятельности приходится менять план ведения родов в пользу оперативного родо-разрешения, хотя изначально все данные были в пользу ведения родов через естественные родовые пути.
Предварительно вопрос о плане ведения родов решается в женской консультации или медицинском центре, где проводится наблюдение за пациенткой в течение беременности. Обследование проводит не только врач акушер-гинеколог, но и врачи других специальностей: терапевт, окулист, эндокринолог, стоматолог, в случае необходимости невропатолог, хирург, ортопед. При наличии каких-либо заболеваний эти специалисты дают свои рекомендации по ведению беременности и заключение о методе ведения родов. Окончательное решение о способе родоразрешения принимают врачи родильного дома.
Каждый роддом имеет свои особенности проведения операции, обезболивания, ведения послеоперационного периода. Поэтому лучше выбрать роддом заранее. Самостоятельно пациентка, не обладая профессиональными знаниями в этой области, не может принимать подобных решений. Как правило, врачи женской консультации направляют в роддом за 1–2 недели до предполагаемого срока родов.
Срок родов можно определить следующими способами:
1) по дате последней менструации – отнять 3 месяца и прибавить 7 дней;
2) при известной дате зачатия – отнять 3 месяца и 7 дней или прибавить 266 дней (38 недель);
3) по шевелению плода – у повторнобеременных шевеление ощущается примерно в 18 недель, а у первородящих – в 20 недель;
4) по данным ультразвукового исследования.
По возможности для операции выбирается день, максимально приближенный к сроку родов. При этом учитываются и пожелания самой пациентки. Свое согласие на проведение оперативного родоразрешения и переливание компонентов крови (только в случае необходимости) пациентка заверяет в письменном виде. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения в стационаре проводится дополнительное обследование беременной, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков влагалищного отделяемого на наличие гонококков, трихомонад, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям – осмотр другими специалистами. В случае необходимости – медикаментозная коррекция выявленных отклонений в состоянии здоровья. Накануне и в день операции необходим осмотр анестезиолога. Кроме того, при подготовке к плановой операции обязательно проводится комплексная оценка состояния плода: фетомониторное и ультразвуковое исследования с допплерометрией в сосудах системы «мать – плацента – кровь», амниоскопия. В случае планового кесарева сечения пациентка или ее родственники должны заранее сдать 300 мл плазмы (жидкая часть крови), поскольку в ходе оперативного вмешательства может понадобиться переливание препаратов крови. Аутоплазмодонорство проводится в тех роддомах, которые располагают собственным отделением переливания крови. Данная процедура не оказывает отрицательного влияния на здоровье матери или состояние плода, потерянная плазма восстанавливается в организме за 2–3 дня. Это исключает возможность заражения различными инфекциями, в том числе ВИЧ, гепатитом С и В.
В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной и оценить состояние плода. В плане прогноза плановое кесарево сечение лучше, чем экстренное.
До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная накануне должна принять гигиенический душ. Важно хорошо выспаться, поэтому на ночь лучше принять что-либо успокаивающее (по рекомендации врача), это поможет справиться с вполне объяснимым волнением. В день операции нельзя ни пить, ни принимать пищу. За 1–2 ч до операции проводится очистительная клизма. Непосредственно перед операцией уже на операционном столе в мочевой пузырь вводится катетер, который удаляют через несколько часов после операции. Эти меры позволяют предотвратить осложнения со стороны почек.
Методы анестезии при кесаревом сечении. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости всегда должно проводиться так, чтобы пациентка не чувствовала боли. Поэтому хирург с анестезиологом должны тщательно подобрать метод обезболивания. При этом они исходят из безопасности и достаточности анестезии для беременной, учитывают интересы акушера-гинеколога, чтобы во время обезболивания были условия для комфортного и быстрого оперативного вмешательства. При выборе метода обезболивания учитывают также возможности и предпочтения анестезиолога.
