Эффективность гипнотерапии особенно высока у тех женщин, которые могут погрузиться в глубокий гипноз, в котором внушаемые переживания приобретают характер реальной ситуации, в то время как реальность перестает восприниматься, а физиологические реакции протекают в соответствии с внушаемой ситуацией автоматически. Терапевтический эффект может быть достигнут и в состоянии поверхностного гипноза; при этом пациентка активно сотрудничает с врачом и добивается реализации формул внушения. Разумеется, суггестивные формулы и представления должны быть увязаны с проблемами пациентки и ее отношениями с партнером, не смешиваясь с ситуацией, в которой проводится гипнотерапия.
6. Психотерапевтический тренинг
Главным принципом психотерапевтического тренинга является обучение, повторение, привычка. Он заключается в планомерных занятиях с постепенным усложнением заданий и повышением требований. Наиболее часто применяемыми методами психотерапевтического тренинга при лечении функциональных сексуальных расстройств являются аутогенный тренинг, систематическая десенсибилизация, тренинг мышц тазового дна и аутостимуляционный тренинг. Отдельной формой тренинга являются сексуальные занятия партнеров.
а. Аутогенный тренинг. При аутогенной тренировке женщина научится достигать релаксации мышц, что комбинируется с концентрацией внимания на представлениях и формулах, содержащих внушение ощущений тяжести, тепла, спокойного дыхания, спокойного пульса, тепла в нижней части живота и прохлады в области лба [Kratochvil, 1976]. Стандартные формулы повторяются 3 раза в день по 5 мин на протяжении 6-12 нед. Применяются индивидуальные аутосуггестивные формулировки соответственно имеющимся расстройствам. Аутогенный тренинг является распространенным психотерапевтическим методом и при лечении неврозов. При наличии сексуальных расстройств у женщин он используется следующим образом:
а) женщина обучается сосредоточивать свое внимание на определенной мысли, так как при половом акте это облегчит концентрацию внимания на сексуальных ощущениях и тем самым будет способствовать большей эффективности стимуляции;
б) к стандартной формуле «в животе ощущается тепло» дополняется формула «тепло ощущается в нижней части живота», «промежность теплая и влажная», которые помогают женщине регулировать ощущения в области гениталий, увеличивают приток крови и повышают чувствительность половых органов;
в) стандартные формулы можно дополнить индивидуальными, согласно специфике нарушений, например, «половая жизнь мне нравится», «достичь возбуждения мне легко», «мое возбуждение постепенно достигает пика», «я дойду до полного погружения в сексуальные переживания» и т. п.
б. Систематическая десенсибилизация. Этот психотерапевтический метод направлен на ликвидацию чувства страха. Он заключается в том, что пациент под руководством психотерапевта постепенно представляет угрожающую ситуацию в состоянии релаксации (которое противоположно состояниям страха), тем самым постепенно привыкая к ней и добиваясь ее игнорирования. Метод основан на принципе реципрокной ингибиции страха [Kratochvil, 1976]. В ряде случаев происходил перенос терапевтического эффекта из области представлений на реальную ситуацию. Иногда систематическую десенсибилизацию проводят не только в представлениях, но и in vivo. При сексуальных нарушениях систематическая десенсибилизация проводится в тех случаях, когда в результате психотравмирующей ситуации, связанной с сексом, наступила фиксация негативной реакции страха или сопротивления. Например, страх в связи с дефлорацией, появлением болей во время полового акта, боязнь мужских половых органов, страх, связанный с необходимостью преодолеть чрезмерную стыдливость и т. п. В состоянии релаксации женщина вызывает соответствующие представления и постепенно адаптируется к ним. Проводимая самостоятельно систематическая десенсибилизация изменяет негативную реакцию (страх) на нейтральную (покой, безразличие). В дальнейшем желательно перевести нейтральные эмоции в позитивные (сексуальное возбуждение), чего можно добиться в помощью суггестии.
в. Тренинг мышц тазового дна. По мнению некоторых авторов [Annon, 1974; Arendas, Augustin, 1974; Deutsch, 1968; Heimanova, LoPiccolo, LoPiccolo, 1976; Кlinе-Graber J., Graber I., 1976], можно повысить сексуальную возбудимость и способность к оргазму у женщин путем тренировки мышц тазового дна и отдельных мышц, которые американские авторы называют m. pubococcygeus (в нашей анатомической терминологии речь идет о pars pubica m. levatoris ani). Считают, что их стимуляция половым членом во время фрикций вызывает наступление вагинального оргазма, а их сокращение является составной частью оргастической реакции [Kline-Graber J., Graber I., 1976]. Следует научить женщину идентифицировать эти мышцы и владеть ими, а также путем тренировок повысить их тонус и силу. Тренировка осуществляется по методу, разработанному A. Kegel для лечения женщин с недержанием мочи; усиление генитальных ощущений при половом акте и оргастическую реактивность автор отметил как побочный эффект. Идентифицировать функцию этих мышц можно с помощью такого приема: во время мочеиспускания следует широко развести ноги и выпускать мочу небольшими порциями. Затем производят тренировку этих мышц без мочеиспускания, вызывая представление о расширении и увлажнении влагалища. Ее проводят несколько раз в день сидя или стоя с постепенным наращиванием ощущения сокращения мышц. Тренировка может быть чисто механической, но может сопровождаться и сексуальными представлениями.
Heiman и соавт. (1976) рекомендуют проводить тренировку в течение недели с постепенным увеличением числа упражнений от 2 до 10 в день, а затем продолжать, выполняя хотя бы одно упражнение в день. Annon (1974) предлагает начать тренировку с 6 упражнений в день, повышая их численность до 10 в течение недели, до 20 в течение 2-й недели, а на 3-й неделе — до 50 в день. Выполнять эти упражнения следует как медленно, так и быстро, как во время оргазма.
J. Кlinе-Graber, I. Graber (1976) рекомендуют делать упражнения 3 раза в день по 5 мин в течение длительного времени, а затем, если при гинекологическом обследовании тонус мышц все-таки окажется низким, то упражнения следует выполнять 2 раза в день по 20 мин. Сокращения мышц следует повторять с 6-секундными интервалами, причем на первой секунде вызывают сокращение мышц, которое надо удерживать, а на 5-й или 6-й секундах расслабляют их. Проверить, удалось ли произвольно сокращать мышцы, можно с помощью введения во влагалище пальцев или кольпотонометра (Аrendas, Augustin, 1974].
Упражнения способствуют повышению сексуальной реактивности, увеличивают кровоток в вагинальной области и путем неспецифического влияния позволяют женщине оказывать достаточное внимание своим гениталиям.
г. Аутостимуляционный тренинг. Он основывается на том, что фригидная или аноргастичная женщина заранее сама определяет свою сексуальную возбудимость, чтобы затем иметь возможность сообщить сведения о своей сексуальной реактивности партнеру и использовать это при половом сношении с ним. Аутостимуляция позволяет женщине преодолеть «запреты» и полностью поддаться сексуальному возбуждению, а также выявить, что для нее является наиболее эффективной стимуляцией. К тому же это не мешает ей уделять внимание партнеру. О положительных результатах при проведении аутостимуляцнонного тренинга сообщил R. Kovarik (1977) (в рамках курортного лечения женских половых расстройств на курорте Франтишкови-Лазне). Некоторые авторы проводили этот тренинг в виде 9-11 занятий [LoPiccolo, Lobitz, 1972; Heiman et al., 1976; Kline-Graber J., Graber I., 1976].
Проведение аутостимуляционного тренинга показано прежде всего в тех случаях, когда женщина ни разу не переживала оргазм. Сначала следует определить отношение партнеров к мастурбации, так как нельзя ожидать успеха в тех случаях, когда к мастурбации имеется глубоко укоренившееся негативное отношение, вытекающее из всего мировоззрения пациентки. При этом надо иметь в виду, что мастурбация сама по себе при данном методе является не целью, а средством, способствующим достижению оргазма при половом акте. Мужчины обычно охотно принимают это «средство», направленное, на развитие сексуальности их жен, особенно если им обещают, что в дальнейших фазах обучения они будут ассистировать и помогать аутостимуляции партнерши.
LoPiccolo, Lobitz (1972) рекомендуют проводить сеансы 3 раза в неделю, a J. Kline-Graber, I. Graber (1976) — 5 раз в неделю по 20 мин. Обычно через 4-12 нед женщина обучается легко достигать оргазма. Занятия, планируемые обычно на неделю, должны проходить примерно в такой последовательности: 1. Тщательное рассматривание собственных гениталий в зеркале с привыканием к их виду. 2. Рассматривание в сочетании с «исследовательскими» прикосновениями. 3. Систематические прикосновения к чувствительным зонам. В дальнейшем — непрерывная стимуляция чувствительных областей. Для увлажнения рекомендуется применять смывающееся водой желе, кремы или масло. 4. Повышение интенсивности стимуляции и продление ее до 30 мин в сочетании с эротическими фантазиями. 5. Используя для стимуляции вибратор (применяется в области клитора), можно передавать вибрацию через пальцы собственной руки. Вибрация должна быть достаточно интенсивной, чтобы быстро привести к достижению оргазма. (Авторы приводят случай, когда оргазма удалось достичь через 3 нед занятий с более чем получасовой стимуляцией и вибратором.)
