Приведенное разделение напоминает типы, выделенные [Friedmann (1963) при анализе группы из 21 женщины, проживающих в браке без сексуальных отношений:
а. Тип «спящей красавицы», т. е. с инфантильным отношением к сексуальности; у них сексуальность «спит». Они считают, что влагалище у них слишком мало для полового члена, что он может поранить его как то веретено из сказки, которое в этом случае представляет собой фаллический символ.
б. Тип Брунгильды, который характеризуется конфликтом между лаской и агрессией, нежеланием подчиниться мужу.
в. Тип «пчелиной королевы (матки)», т. е. женщины, которая не думает о сексе и желает лишь забеременеть.
По данным некоторых авторов, среди пациенток, страдающих вагинизмом, встречаются личности с истерическими чертами характера, многочисленными соматическими расстройствами и театральными реакциями, особенно проявляющимися при гинекологическом обследовании [Eicher, 1979].
2. Рациональная психотерапия в сочетании с гинекологическим обследованием
Гинекологическое обследование производят с целью исключения локальных факторов, которые могут рефлекторно вызвать вагинизм. При ригидной девственной плеве или наличии аномалий входа во влагалище выполняют гименэктомию, расширение входа во влагалище или соответствующее оперативное вмешательство, но рефлекторный спазм может оставаться и после этого. Поэтому пациентке объясняют рефлекторную природу вагинизма, демонстрируют анатомическую схему, корригируют неправильные представления о болезненности и опасности пенетрации, и постепенно страх перед пенетрацией снижается при расширении любовной игры без насильственных попыток к проведению полового акта. Это может быть эффективно лишь в тех случаях, когда расстройство еще не столь прочно зафиксировалось, а также в случаях, когда в его возникновении преимущественную роль играет непреодолимый стыд или недостаточное сексуальное влечение. У партнеров, которые обычно достигают полового возбуждения и оргазма внекоитальным путем, достичь ликвидации вагинизма при помощи этого метода трудно.
3. Патогенетическая психотерапия
Патогенетическая психотерапия заключается в систематической работе над выяснением отношения женщины к сексуальности, собственной женской роли, к мужчинам вообще и к собственному партнеру. Параллельно определяют ее отношение к родителям, характер полового воспитания в семье, узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, перенесенных сексуальных травмах. Уточняют характер противоречивых отношений к мужчинам и к сексуальности. Все эти вопросы могут быть выяснены с помощью специального схематического опросника, предложенного Friedmann (1963). Уточняют, чего женщина ожидает в сексе от партнера, какое поведение партнера ей приятно, а какое отталкивает. Используют терапевтические механизмы разъяснения, отреагирования и эмоциональной коррекции незрелых установок, связанных с прошлыми переживаниями.
Этот метод можно использовать в виде индивидуальных бесед, а также в рамках систематической групповой терапии [Kratochvil, 1976].
4. Систематическая десенсибилизация
Систематическая десенсибилизация является методом, при котором применяют релаксацию и направленные представления для ликвидации фобии перед пенетрацией [Kratochvil, 1976]. Женщина после ряда занятий обучается полной релаксации, затем в релаксированном состоянии она представляет различные фазы подготовки к пенетрации, пока не станет способна без неприятных ощущений вообразить пенетрацию и половой акт.
Более эффективно проведение десенсибилизации in vivo, в реальной ситуации с партнером; десенсибилизация в представлениях может быть для них удобным предварительным шагом в процессе лечения.
5. Гипнотерапия
Fuchs и соавт. (1975) сообщили о применении гипноза при систематической десенсибилизации по поводу вагинизма. Они проводили 8-10 сеансов, во время которых внушали пациентке переживание ситуаций, вызывающих у нее страх, пока она не становилась способной воображать с положительными эмоциями в состоянии гипноза половой акт. По мнению авторов, гипноз более перспективен, так как он позволяет добиться большей релаксации и интенсивности переживаний и представлений.
Наш собственный опыт применения гипноза у пациенток с функциональными сексуальными расстройствами свидетельствует о том, что у гипнабельных женщин не возникает значительных проблем при достижении приятного переживания полового акта, внушенного в гипнозе. Обычно для этого достаточно 2–3 занятий. У так называемых активных гипнотических субъектов переживание внушения ясно отражается в мимике, дыхании и движениях. Пассивным субъектам для ориентации в том, что с ними происходит, мы предлагали сигнализировать поднятием пальца одной руки, если переживания приятны, или поднятием пальца другой руки, если переживания неприятны. Проблемы скорее возникают при переходе от переживаний в состоянии гипноза к реальной ситуации; они обычно не очень легко устраняются, несмотря на повторную постгипнотическую суггестию. Гипнотическим внушением мы подкрепляли мотивацию, подчеркивали в суггестии, что пациентка сама хочет, чтобы интимные отношения дошли до пенетрации, что она не будет ей препятствовать и даже, наоборот, будет ей способствовать. Мы внушали, что при представлении полового члена мужа ее ноги непроизвольно раздвигаются, а вход во влагалище «автоматически» расширяется. В ряде случаев мы пробовали давать в постгипнотической суггестии следующее «аутостимулирующее» внушение: если пациентка прижмет большой палец к указательному, ее тотчас же покинет страх и вход во влагалище станет совершенно свободным.
Fuchs и соавт. (1975) описали метод гипнотической десенсибилизации in vivo, когда перед введением все более крупных гинекологических расширителей пациентка сама вызывает у себя состояние аутогипноза.
Советские авторы [Иванов Н. В., 1974] используют обычную гипнотерапию, в рамках которой сначала применяют успокаивающие формулы, а затем внушают информацию о правильном реагировании при половом акте, мотивируя это тем, что в состоянии гипноза было достигнуто «укрепление нервной системы».
6. Функциональный тренинг
Речь идет о прямом постепенном восстановлении нарушенной функции. В случае вагинизма проводят соответствующие тренировки в сочетании с расширением входа во влагалище путем введения расширителей все большего размера; расширители оставляют в течение определенного времени во влагалище. Степень расширения влагалища должна соответствовать размерам полового члена. Женщина может с применением зеркала вводить расширители сама или привлечь к сотрудничеству партнера, а в дальнейшем перейти к попыткам введения полового члена партнера. Лечение начинают с гинекологического обследования.
Masters, Johnson (1970) считают, что при генерализованном вагинизме необходимо проведение такого обследования в присутствии мужа, который, надев перчатки, должен вместе с женой удостовериться в том, что патология заключается в констрикции мышц вокруг нижней трети влагалища, которая возникает и при попытке введения пальцев. Другие авторы, наоборот, не рекомендуют проводить обследование в присутствии партнера [Ellison, 1973]. Затем следуют задания для домашних упражнений.
Masters, Johnson рекомендуют использовать расширители Гегара, другие врачи применяют резиновые катетеры различных размеров. Annon (1974), Kaplan (1974) информируют партнеров о возможности применения пальцев рук — от мизинца до большого пальца, а затем и двух или трех пальцев, которыми растягивают влагалище. Позже можно использовать различные заменители полового члена, например продолговатый гладкий вибратор. При дальнейших занятиях пациентка может попробовать наседать на дилятатор, который она держит в вертикальном положении. Это наиболее выгодное направление введения, которое в дальнейшем можно использовать при наседании на половой член в положении сидя сверху на партнере (эрекцию она по мере необходимости может вызывать сама путем мануальной стимуляции).
Для того чтобы при первой половой пенетрации преодолеть сопротивление девственной плевы (если перед этим использовались расширители, размеры которых не превышали размер отверстия в девственной плеве) можно принять положение, которое обозначают как дефлорационное. В этом случае женщина ложится навзничь на край ложа, ноги свешивает на пол, мужчина стоя или находясь на коленях вводит половой член, направляя его от лонной кости кверху во влагалище, причем женщина может помогать своими пальцами раскрывать его [Sipova, Mellan, 1978]. Этот метод можно использовать в той стадии вагинизма, когда рефлекторный защитный спазм будет ликвидирован. Как предупредительная мера перед возможным возникновением боли за полчаса до полового акта можно применить цинхокаиновую мазь.
