LoPiccolo, Lobitz (1972) рекомендуют проводить сеансы 3 раза в неделю, a J. Kline-Graber, I. Graber (1976) — 5 раз в неделю по 20 мин. Обычно через 4-12 нед женщина обучается легко достигать оргазма. Занятия, планируемые обычно на неделю, должны проходить примерно в такой последовательности: 1. Тщательное рассматривание собственных гениталий в зеркале с привыканием к их виду. 2. Рассматривание в сочетании с «исследовательскими» прикосновениями. 3. Систематические прикосновения к чувствительным зонам. В дальнейшем — непрерывная стимуляция чувствительных областей. Для увлажнения рекомендуется применять смывающееся водой желе, кремы или масло. 4. Повышение интенсивности стимуляции и продление ее до 30 мин в сочетании с эротическими фантазиями. 5. Используя для стимуляции вибратор (применяется в области клитора), можно передавать вибрацию через пальцы собственной руки. Вибрация должна быть достаточно интенсивной, чтобы быстро привести к достижению оргазма. (Авторы приводят случай, когда оргазма удалось достичь через 3 нед занятий с более чем получасовой стимуляцией и вибратором.)
В дальнейшем можно перейти к методике, которая относится к области сексуальной терапии, о чем подробно будет сказано во втором разделе книги.
7. Улучшение общего самочувствия и семейных отношений
Значительное влияние на течение терапии сексуальных расстройств у женщины может оказать неспецифическое лечение, основанное на улучшении общих соматических и психических кондиций (отдых, спорт, водолечение, любимые занятия и т. п.) [Kovank, 1977]. Для повышения сексуальной реактивности важно иметь «хорошее ощущение себя в обществе» [Fisher, 1973].
Следует помнить, что у большинства женщин сексуальная реактивность связана с эмоциональной романтической окраской отношения к партнеру, поэтому они очень чувствительны к трудностям во взаимоотношениях с ним. Эти нарушения могут быть обусловлены охлаждением, разочарованием из-за поведения партнера и конфликтами в различных внесекеуальных областях совместных отношений. Поэтому в тех случаях, когда имеется конфликтная ситуация, в рамки терапии сексуальных расстройств необходимо включить и помощь в решении супружеских проблем. Следует посоветовать супругу, чтобы он обращал внимание не только на сексуальную «технику», но и на различные психологические моменты, к которым относятся достаточное внимание к жене, оказание ей помощи в ведении домашнего хозяйства, ободрение ее, совместные прогулки, объятия вне сексуального «контекста», предоставление возможностей жене пожаловаться на свои трудности, и разделял ее повседневные заботы.
Если речь идет о первичном нарушении отношений между партнерами, то перед сексуальной терапией проводится так называемая супружеская терапия, которая основана на понимании причин конфликта, создании всяческих возможностей для отреагирования взаимных обид, восстановления правильного характера общения и на выработку конструктивного решения проблем и разногласий.
1. Определение понятия. Причины
Вагинизм — это рефлекторное сокращение мышц входа в таз и других мышц тазового дна, препятствующее введению полового члена во влагалище. Он имеет характер защитного рефлекса, связанного с реальной, ожидаемой или представляемой пенетрацией. Иногда он сопровождается рефлекторным сведением бедер и изгибанием тела (как при опистотонусе), страхом перед дефлорацией, половым актом или какой-либо пенетрацией во влагалище [Masters, Johnson, 1970: Hynie, 1974; Kaplan, 1974; Fertel, 1977; Eicher, 1979].
Следует различать генерализованный вагинизм, рефлекторно возникающий и при гинекологическом обследовании, и прекоитальный вагинизм, который отмечается только при попытке полового акта. Первичный вагинизм наблюдается при первых попытках проведения полового акта, вторичный — когда прежде половой акт был осуществим. Первичный вагинизм может стать причиной такого супружества, в котором половые отношения отсутствуют в течение многих лет. Либидо и способность к оргазму могут при этом сохраняться или постепенно развиваться (оргазм может быть вызван раздражением области клитора).
Arentewicz, Schmidt (1980) выделяют четыре степени вагинизма. В наиболее тяжелых случаях вагинальное обследование гинекологом возможно только под наркозом. В тяжелых случаях возможно только введение пальца. В менее тяжелых случаях возможно введение нескольких пальцев, но не полового члена. В легких случаях иногда возможно введение полового члена, но оно всегда сопровождается болью.
В дифференциальном плане следует отличать вагинизм от простого фобического избегания полового акта, при котором спазм не возникает, и от соматических заболеваний или аномалий, которые затрудняют проникновение во влагалище. К ним относятся прежде всего ригидная девственная плева или другие морфологические изменения, воспалительные процессы во влагалище или промежности, которые вызывают боль при попытке полового акта.
Чаще причины вагинизма имеют психогенный характер (зафиксированная рефлекторная защитная реакция на неприятное переживание или более глубокие интрапсихические и интерперсональные причины, связанные с отношением к сексу или к партнеру). К условно-рефлекторным причинам относятся также фиксированные защитные реакции на болезненную либо психотравмирующую попытку половой близости. Первоначальный раздражитель, которым является физическая боль или психический стресс, вызывает судорожное сокращение мышц. Соматическими факторами могут быть ригидная девственная плева или остаток ее после недостаточной дефлорации, сухость входа во влагалище, воспалительные процессы и т. д. Если рефлекс сформировался, то устранение местных или психических причин не всегда ведет к его погашению. При попытке преодолеть вагинизм силой его проявления усугубляются. Субъективно может сыграть роль ожидание чрезмерной болезненности или телесного повреждения, или на основе собственного опыта, или в связи с представлениями.
При продолжительном супружестве без интимных отношений встречается комбинация вагинизма с расстройствами потенции у партнера. Eicher (1979) при обследовании группы из 52 женщин, страдающих вагинизмом, обнаружил, что у 25% их партнеров имелись первичные или вторичные сексуальные расстройства. Мужчины часто бывали пассивными, зависимыми; оба супруга обычно боялись агрессивности в сексуальной области. Иногда нарушения потенции у мужчин были первичными, у других они возникали вторично из-за невозможности осуществить половой акт с партнершей; эрекция была слабой, эякуляция быстрой и осуществлялась между бедер или ante portas.
Причиной вагинизма может быть прямолинейное и агрессивное поведение партнера в начале сексуальной жизни при попытке дефлорации или, наоборот, недостаточно энергичное и настойчивое поведение. В последнем случае женщина может на более или менее сознательном уровне негативно относиться к партнеру, считая, что он недостаточно мужествен, и затягивать осуществление дефлорации, которая при более решительной сексуальной стимуляции партнерши могла бы быть легко проведена.
К глубоким интрапсихическим и интерперсональным причинам вагинизма относятся патологическое развитие личности, амбивалентное отношение к сексу и к партнеру, конфликты между партнерами. Иногда вагинизм может быть средством защиты против партнера, который для женщины непривлекателен, либо средством защиты от мужа, с которым женщина имеет семью на основе других, неэротических побуждений [Hynie, 1974].
Masters, Johnson (1970) при исследовании 29 случаев вагинизма обнаружили, что из этиологических факторов на первом месте находится неспособность мужчины к половому акту, на втором — ортодоксальное религиозное воспитание, затем — сексуальные травмы в прошлом и гомосексуальная ориентация. Из психических травм на первом месте находилось изнасилование.
Выделены два типа женщин с невротическими особенностями личности в связи с их отношением к мужчинам [Brautigam, 1977]:
а. Женщины с инфантильным отношением к сексуальности: они находятся под влиянием религиозных или других антисексуальных представлений и сексуальность у них связана со страхом или ощущением вины. Они игнорируют свое тело, особенно гениталии, которые считают чем-то постыдным и нечистым. О сексуальных отношениях они информированы мало или эта информация ими отвергается. Они не хотят или не могут принять на себя роль зрелой женщины.
б. Женщины с конкурентным и агрессивным отношением к мужчинам: сексуальное подчинение для них представляется проявлением опасной слабости, а представление о пенетрации связано у них с ощущением подчиненности. Такие женщины стремятся конкурировать с мужчинами и неохотно подчиняются им.
Приведенное разделение напоминает типы, выделенные [Friedmann (1963) при анализе группы из 21 женщины, проживающих в браке без сексуальных отношений:
