12
Это обстоятельство было однажды очень выразительно отмечено И. П. Павловым. Хорошо известно. какое значение придается в системе психоаналитической терапии осознанию больным вытесненного и ставшего потому патогенным переживания. Касаясь этого основного по существу принципа лечебного метода Freud, И. П. Павлов указывает: «Коrда очень запрятан ущемленный пункт, то eгo надо привести в связь с остальными полушариями. Эта штука, конечно, положительная штука Frепd, это eгo заслуга, а все остальное дребедень, зловредная штука. Это ясно, это верный факт. Вот эти самые изолированные пункты, которые, однако, существуют и действуют втемную, против которых нет никакой управы, их надо перевести в сознание, т. е. привести в связь с полушариями, и тогда, раз полушария функционируют правильно, то наводят порядок и там. Так, что это совершенно понятно» [66, стр. 296]. Это важное высказывание И. П. Павлова неоднократно обсуждалось в нашей литературе (И. Т. Курцин, 47, стр. 247, И. Е. Вольперт. 24, стр. 61, и др.). Некоторые соображения по eгo поводу приведены ниже.
В этой связи интересно напомнить слова, произнесенные на I Французском психосоматическом конгрессе (1960) проф. Delay. Он подчеркнул, что фраза «бессознательное — это ключ к пониманию природы психических процессов» была написана (Carus) за 40 лет до рождения Freud [232, стр 9].
В психоаналитической литературе нередко можно встретить указание, что принцип исцеления через осознание является центральным для всей созданной Freud теоретической системы и что, соглашаясь с этим принципом, мы тем самым соглашаемся и со всей психоаналитической системой в целом. Это, конечно, не так. Признание факта исцеления через осознание при всей eгo важности не означает признания ни конкретной психоаналитической трактовки этого факта, ни общей методологии психоанализа, ни рабочих понятий, ни выводов этого учения. Очевидно, только так можно понять слова И. Е. Вольперта: «Заслугой Freud надо признать эмпирическое (разрядка наша - Ф. В.) открытие им факта того терапевтического действия, которое имеет в ряде случаев осознание больным источника eгo невротического синдрома фобии, навязчивого представления и пр.» [24, стр. 61]. К более подробному обсуждению этогo вопроса мы еще вернемся.
Интересно по этому поводу высказывание Desoille "Коrда Freud полаrает, что осознание субъектом природы конфликтов, которые вызвали появление симптомов, достаточно для исчезновения последних, он, по-видимому, вступает в противоречие с самим coбой, потому что практически он должен предпринимать перевоспитание" «il est oblige de proceder а une reeducation» [132, стр. 39].
Эта проблема «перевоспитания» (как предварительноrо условия терапевтической эффективности психоанализа, направленное на укрепление т.н. «силы Я») поднимается в психоаналитической литературе и многими другими (самим Freud, а позже Nunberg, Ferenczi, Аnnа Freud, Nacht, Hartmann, Kris и Loewenstein, Balint и др). Интересный обзор этой темы был опубликован недавно Науnаl (L'evol. Psychiatr, 32, 3, 1967, стр. 617-638). Нетрудно, однако, показать, насколько чужеродным, логически, является все это направление мысли по отношению к общей системе психоаналитических построений (см. Ф. В. Бассин. О «силе Я» и «психологической защите». Тезисы докладов на III Всесоюзном съезде психологoв, Киев, 1968).
Имеются в виду работы Kempf [184], Draper [137], Heyer [171], Alkan [103], McGregor [200], Goring [165] и др. Систематизированный их список дан в «Revue de medicine psychosmatiquе» 1959, №1.
Примером такого аналогизирования может служить хотя бы предполагаемое Dunbar подчинение душевной жизни человека принципам термодинамики. По мнению Dunbar, проявление в психосоматике первого принципа термодинамики выражается в неуничтожимости витальной энергии аффективных влечений. В соответствии же со вторым принципом можно говорить либо об обратимых превращениях этой энергии (если речь идет об устранимых истерических и невротических сдвигах), либо о необратимых (если рассеяние этой энергии приводит к возникновению морфологических нарушений, являющихся как бы органическим воплощением возрастания витальной энтропии). В 30-х и 40-х годах подобные толкования, в сочетании с предположениями о регрессии и символике, несмотря на их явную поверхность, являлись одним из довольно распространенных способов психосоматического объяснения патогенеза клинических синдромов.
Охарактеризованный выше подход остается в силе и для психоаналитического направления 60-х годов. Об этом убедительно говорят высказывания одного из видных представителей психоаналитического направления — Valabrega, опубликованные недавно в форме интервью редакцией «Обозрения психосоматической медицины». Отвечая на вопрос, каким образом истерия, функциональные расстройства, тики включаются в рамки психосоматических трактовок, Valabrega снова подчеркивает ведущее значение «конверсии»: «Согласно классической точке зрения, допускалось, что истерическая конверсия... проявляется на произвольно регулируемых органах или функциях, что существует механизм символической конверсии, благодаря которому больной может выражать символически, при помощи своего тела, психологическое нарушение, — неосознаваемый конфликт. Например, он может создать картину символического истерического паралича, потому что не хочет двигаться, не хочет направиться в определенное место. Чтобы в это место не идти, он вызывает у себя паралич, он сам себя парализует. Вот наиболее принятая классическая концепция формирования истерического симптома». Valabrega настаивает на необходимости расширения этой концепции. «В случае же психогенной аменореи о чем идет речь? Необходимо допустить, что здесь также проявляется механизм конверсионного типа, но который не идет по проторенным произвольным путям, как в классической схеме. Несмотря, однако, на это, подобное нарушение также может рассматриваться как символическое выражение или конверсия. Отсюда видно, что симптом конверсии может проявляться не только там, где его распознавали до сих пор, т.е. не только при истерии, как это вытекает из классической теории». А далее Valabrega обобщает: «Существует, следовательно, патология конверсии в широком смысле, в рамках которой истерическая конверсия выступает лишь как частичный случай. В плане символики существует не одна какая-то форма символического выражения, а многие. Существует множество форм символического выражения, которые проявляются на разных уровнях» [257, стр. 3—5].
Как видно из этого высказывания, символическое соматическое выражение психического расстройства является для Valabrega, как и в исходных психосоматических схемах, разработанных 30 лет назад, основным психосоматическим феноменом. Однако, по собственным словам Valabrega, вызывающим уважение к его искренности, как исследователя, «механизм» этого центрального для него феномена, «включая механизм конверсии истерической, от нас до сих пор ускользает».
Эти сдвиги нашли выражение, в частности, в работах, опубликованных в «Журнале психосоматических исследований» (Лондон). Стремление редакции этого журнала проводить анализ проблемы целостности человеческого организма при помощи разнообразных объективных психологических и физиологических методик было многими встречено сочувственно. Этим объясняется положительный тон рецензии, опубликованной несколько лет назад журналом «Невропатология и психиатрия имени С. С. Корсакова» на первые статьи «Журнала психосоматических исследований». Журнал «Обозрение психосоматической медицины», выходяший с 1959 г. в Париже, также отличается стремлением к освещению затрагиваемых проблем с очень широких позиций, что делает многие его публикации весьма интересными и плодотворными.
Даже такой, в общем сочувственно относящийся к психоаналитическому направлению исследователь, как Mucchielli указывает: «Психоанализ становится опасным как метод "объяснения" в большинстве современных психосоматических описаний в меру того, что он позволяет переходить от любого глубокого влечения или конфликта влечений к органическому синдрому. Объективный читатель не может не потерять чувства доверия (разрядка наша Ф. В.), когда он встречается с тaкoгo рода текстом...» [211, стр. 22].
В статье Wolf приведены экспериментальные доказательства однотипного изменения состояния слизистых оболочек носовой полости (в сторону увеличения гиперемии, гиперсекреции, набухания) как при специфических ольфактивных раздражениях, так и при раздражениях неадекватных (сдавливание головы и аффективное возбуждение) у больного, страдающего хроническим ринитом. Автор полагает, по-видимому, что изменения, возникающие при неадекватных раздражениях, носят «символический характер». Такое заключение неправомерно хотя бы потому, что использованные автором «неадекватные» раздражения сопряжены с резким изменением условий циркуляции в области головы, которое неизбежно должно сказываться и на состоянии слизистых оболочек носовой полости. Для того чтобы иметь право говорить о «символической» природе определенного сдвига, надо, очевидно, доказать его зависимость от конкретного психологического содержания переживаний, а не от грубых и психологически неспецифических вегетативных изменений, сопутствующих этим переживаниям. Показав последнюю из этих зависимостей, автор по существу совершенно игнорирует первую.
