Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген (ОКСП). Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. ОКСП содержат прогестагены как норэтистероновой, так и левоноргестреловой группы. Противозачаточные действия таких средств также обусловлены рядом механизмов: изменением цервикальной слизи (уменьшение ее количества и повышение вязкости), что затрудняет прохождение сперматозоидов, морфологическими и биохимическими изменениями эндометрия, неблагоприятными для имплантации, ингибированием рилизинг-гор-монов, что снижает выработку ФСГ и ЛГ, а значит, влияет на функцию яичников (от лютеолиза желтого тела до полной блокады). Эффективность ОКСП более низкая по сравнению с КОК. Методика применения ОКСП такая же, как и КОК. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки, поэтому ОКСП могут назначаться и женщинам с факторами риска. Из осложнений ОКСП основным являются ациклические маточные кровотечения.
Инъекционные контрацептивы. Контрацептивными средствами, которые используются в виде инъекций, являются прогести-ны пролонгированного действия. В настоящее время с этой целью используются медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтин-дрон-энантат (НЭТ-ЭН). Механизм контрацептивного действия прогестинов длительного действия (в виде депо) основан на блокаде овуляции, изменениях слизи цервикального канала и трансформации эндометрия, т. е. как и при оральных гормональных средствах с прогестиновым компонентом. ДМПА представляет собой микрокристаллическую суспензию, которая вводится внутримышечно. Препарат в дозе 150 мг обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3-х месяцев.
НЭТ-ЭН вводится внутримышечно в виде масляного раствора. 200 мг препарата в одной инъекции обеспечивает контрацептивное действие в течение 2-х месяцев.
Преимущества инъекционных прогестагенов заключается в удобстве их использования (одна инъекция в 2–3 месяца), исключением отрицательных влияний, связанных с введением эстрогенов, возможности применения в тех ситуациях, когда противопоказаны эстрогены, устранении первичного прохождения через печень, что изменяет метаболические превращения.
К недостаткам инъекционных прогестагенов относят: невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препаратов (2–3 месяца), частые нарушения менструальной функции (по типу метроррагий или аменореи), задержка восстановления фертильности после отмены до 3-12 месяцев и более, другие побочные эффекты (головокружение, утомляемость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела). Имеются указания на повышение риска рака молочной железы и эндометрия.
Подкожные имплантанты. Подкожные имплантанты имеют следующие особенности: они исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий различные метаболические и гемодинамические нарушения. К современным контрацептивам в виде имплантантов относятся: норплант (левоноргестрел), обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет, биодеградирующий имплантант – капронор (левонолгестрел, обеспечивающий контрацепцию в течение 1,5 лет).
Основными механизмами контрацептивного действия подкожных имплантантов являются: подавление овуляции, уплотнение цервикальной слизи, нарушение трансформации эндометрия и преждевременный лютеокиз. Норплант является высокоэффективным средством, введение которого в виде имплантанта обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет. Средство лишено побочных эффектов, связанных с эстрогенами. Норплант снижает интенсивность маточных кровотечений или вызывает аменорею.
Введение и удаление норпланта осуществляется врачом после соответствующего обследования. Применение норпланта с контрацептивной целью показано женщинам, желающим предохраняться от беременности продолжительное время, возможно в более старшем возрасте (после 35 лет) и особенно имеющим противопоказания к эстрогенному компоненту, т. е. использованию КОК. Нецелесообразно назначение норплантов женщинам, страдающим патологией функции яичников, заболеваниями свертывающей системы крови и другими состояниями, при которых противопоказана гормональная контрацепция с учетом отсутствия эстрогенного компонента в норпланте.
Посткоитальная контрацепция
С целью посткоитальной контрацепции предлагаются следующие средства и методы: использование эстрогенов и КОК, прогес-тагенов, даназола, мефепристона (1Ш-486), ВМС и вакуум-аспирация. Наиболее часто используются комбинированные оральные контрацептивы в следующем режиме: сразу после полового акта и спустя 12 ч после него принимаются по 2 таблетки, содержащие 50 мкг этинил-эстрадиола и 0,25 мкг левоноргестрела. Считается, что такая методика может быть эффективна в течение 72 ч после полового акта. Возможно также использование в два приема таблеток, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг норгестрела по 2 штуки на прием или с более низким содержанием гормональных компонентов – по 4 штуки на прием 2 раза с интервалом 12 ч в первые 72 ч после полового акта.
Из средств, содержащих только прогестаген, с целью посткои-тальной контрацепции используются: таблетки, содержащие 5 мг норэтистерона по 1 штуке в день в течение 2-х недель; постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрена в количестве 4-х штук (3 мг); одна таблетка, содержащая 0,6 мг левоноргестрена, не позднее 12 ч после полового акта. Возможно применение даназола по 400 мг 3 раза через 12 ч в первые 72 ч после полового акта. Мифепристон является стероидным норэтистерона. В середине цикла он прерывает овуляцию, а в среднюю и позднюю летеиновые фазы (24– 27-й день) может вызывать менструацию. Он принимается по 600 мг в середине цикла или по 200 мг/сут. с 23-го по 27-й день цикла.
Из внутриматочных контрацептивных средств с целью пост-коитальной контрацепции используют медьсодержащие средства в течение 4–5 дней после полового акта. Можно считать целесообразным с этой же целью применение вакуум-аспирации в первые 10–20 дней после задержки менструации (хотя это уже фактически аборт, а не контрацепция).
Применение всех указанных гормональных средств с целью посткоитальной контрацепции основано на использовании высоких доз гормонов, что обычно приводит к срыву менструальной функции и последующим нарушением. Гормональная посткои-тальная контрацепция может вызывать и другие побочные эффекты, свойственные для гормональных контрацептивов, поэтому посткоитальная контрацепция может быть использована лишь как вынужденная мера, но не систематически.
Глава 4
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Воспалительные заболевания женских половых органов вызываются микробной флорой, развиваются вследствие взаимодействия макро– и микроорганизма, на которое влияют иммунобиологические особенности организма наряду с характером, дозой и вирулентностью микробной флоры, а также исходное состояние половых органов женщины.
Неспецифические воспалительные заболевания
Вульвит бывает первичным или вторичным.
Этиологией первичного вульвита может быть несоблюдение гигиены наружных половых органов, опрелость, наличие мочеполовых свищей и цистита, гельминтоз, эндокринные болезни, химические, термические и механические воздействия, нерациональное применение антибиотиков.
Воспаление вульвы вторичного происхождения возникает в результате обильных выделений из влагалища при трихомониазе, молочнице, эндометрите, эндоцервиците.
По клинике различают острый и хронический вульвит. В острой стадии наблюдаются боли, жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры.
В хронической стадии заболевания данные симптомы менее выражены. Вульвит в острой стадии характеризуется отечностью и гиперемией, чаще они локализуются на слизистой оболочке вульвы, где, кроме серозно-гнойных или гнойных налетов, имеются небольшие изъязвления, кровоточащие при прикосновении. Иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы.
Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Причиной чаще всего является инфекция, вызванная трихомонадами, грибами кандида, гонококками, вирусами генитального герпеса, кишечной флорой, цитомегаловирусом. Воспаление стенки влагалища вызывают как местные (нарушение личной гигиены, зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки и др.), так и общие факторы (инфекционные заболевания, нарушения менструальной функции, болезни обмена веществ).
Клиническая картина кольпита типична. При остром кольпите наблюдаются бели, чувство тяжести в области влагалища и в низу живота, зуд, жжение, иногда боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении заболевания могут нарушаться сон и общее состояние, повышаться температура. В острой стадии заболевания наряду с гиперемией и отечностью слизистой оболочки влагалища выявляются красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния.
