2. Неороговевающий (недифференцированный). Это более злокачественный по клинической картине рак – развитие его во времени очень быстрое, проникает он в самые глубокие слои дермы. При данном типе рака признаки кератинизации вообще отсутствуют. Значительно выражен клеточный атипизм – клетки неправильной формы с большими гиперхромными ядрами, с множеством атипических митозов. При этом реакция со стороны стромы выражена незначительно.
Классификация по международной системе TNM (применяется в отечественной практике с 1965 г.)
T – указывает на размер первичного очага и степень его распространения.
T0 – первичная опухоль не определяется.
T1 – опухоль расположена поверхностно или имеет экзофитный рост, размер первичного очага 2 см и менее.
T2 – опухоль незначительно инфильтрирует дерму, размер первичного очага от 2 до 5 см.
T3 – опухоль глубоко инфильтрирует дерму, размер опухоли более 5 см.
T4 – опухоль прорастает соседние ткани (фасции, мышцы, хрящи, кости).
N – указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.
N0 – регионарных метастазов нет.
N1 – смещаемые регионарные метастазы на одной стороне.
N2 – смещаемые регионарные метастазы с двух сторон.
N3 – несмещаемые регионарные метастазы на одной стороне.
N4 – несмещаемые регионарные метастазы с двух сторон, односторонние регионарные метастазы, плотно спаянные с костями.
M – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
M0 – отдаленные метастазы отсутствуют.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Существует также отечественная классификация плоскоклеточного рака кожи (МЗ СССР, 1956 г.).
I стадия – первичный очаг имеет диаметр 2 см и менее, распространяется только на эпидермис и дерму, соседние ткани не инфильтрированы, опухоль подвижная, легко смещается вместе с кожей относительно подлежащих тканей, метастазов (как регионарных, так и отдаленных) нет.
II стадия – первичный очаг более 2 см в диаметре, прорастает все слои кожи, но на соседние подлежащие ткани не распространяется, может выявляться одиночный подвижный регионарный метастаз.
III стадия
1. Опухоль значительных размеров, незначительно смещаемая, прорастает кожу и подлежащие ткани, но еще не переходит на хрящи и кости, метастазов нет.
2. Опухоль любых размеров при наличии одного отдаленного метастаза.
IV стадия
1. Первичный очаг значительных размеров, прорастает все подлежащие ткани (мягкие ткани, хрящи, кости).
2. Независимо от размеров первичного очага, при наличии отдаленных метастазов или/и множественных неподвижных регионарных метастазов.
Но более целесообразно применение классификации плоскоклеточного рака по А. И. Пачесу (впервые он предложил ее в 1971 г. в своей монографии «Опухоли головы и шеи»), так как для отечественной медицины важен синтез принятых во всем мире и строго регламентированных стадий с конкретной клинической картиной у каждого больного.
Выделяют 5 стадий.
0 стадия – Tх N0M0.
I стадия – T1N0M0.
II стадия – T2N0M0, T3N0M0.
III стадия – T4N0M0, любая TN 1M0.
IV стадия – любая T, любая N, M1.
Методы диагностики
1. Цитологическое исследование (применяется на начальных стадиях развития рака) – исследуют мазки – отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.
2. Радиоизотопный метод (наблюдается увеличение накопления Р32 в патологическом очаге, что четко видно по сравнению с окружающей нормальной кожей).
3. Биопсия опухоли (при небольшой по размеру опухоли выполняют тотальную биопсию всего патологически измененного очага; при большой по размеру опухоли для исследования берут часть патологически измененной ткани вместе со здоровой кожей).
Дифференциальный диагноз:
1) различные хронические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, глубокий микоз);
2) злокачественная меланома;
3) саркома кожи;
4) доброкачественные опухоли кожи (папилломы, фибромы).
Лечение.
1. План лечения решается онкоконсилиумом, состоящим из онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта, иммунолога.
2. Оперативное лечение.
3. Лучевая терапия (близкофокусная, суммарная доза составляет 50–70 Грей).
4. Криодеструкция (аппликации жидкого азота, температура составляет –180–190 °С).
5. Лазерная коагуляция.
6. Химиотерапия.
7. Электрокоагуляция.
Меланома (меланобластома) – это опухоль, клетки которой обладают способностью вырабатывать пигмент (меланин), из-за которого сама опухоль имеет темную окраску.
В зарубежной литературе под термином «меланома» подразумевается группа опухолей как злокачественного, так и доброкачественного характера, в том числе и пороки развития (невусы). Поэтому для указания на злокачественность необходимо употреблять термин «меланобластома», или «злокачественная меланома».
В отечественной литературе под термином «меланома» подразумевается одна из наиболее злокачественных опухолей кожи, которая очень рано дает метастазы, очень трудна для диагностики из-за многообразия клинической и морфологической картины, а также имеет крайне непредсказуемое клиническое течение.
Меланома как заболевание была известна врачам давно, еще до нашей эры. Однако сам термин «меланома» появился сравнительно недавно, в XIX в.
В 1948 г. впервые состоялась научная конференция, посвященная меланоме, а точнее, биологии меланоцитов. После этого было проведено 6 международных конференций, разбирающих различные аспекты данной проблемы.
В Милане существует Центр кооперированных исследований по меланоме.
В России проблемой меланомы занимаются ведущие онкологические научно-исследовательские центры Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов.
Статистика. Меланомы составляют примерно 3–9% всех опухолей кожи. С каждым годом отмечается рост заболеваемости меланомой. Ежегодный прирост заболеваемости данной патологией в России составляет ~5%. В других странах мира рост заболеваемости меланомой, по данным различных авторов, составляет 2,6–11,7% ежегодно.
Предрасполагающие факторы
1. Гиперинсоляция (избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей). Следует отметить зависимость заболеваемости меланомой от климатических особенностей того или иного региона. Например, в северных районах России заболеваемость меланомой ниже, чем в южных. Такую же особенность отметили и исследователи данной проблемы Норвегии, США, Австралии и других стран. Это позволяет считать солнечную радиацию одним из важнейших факторов в развитии меланомы.
2. Влияние экологических факторов.
3. Ионизирующее излучение.
4. Ожоги, отморожения, хроническая травматизация кожного покрова.
5. Генетическая предрасположенность. Исследователи в различных странах заметили, что наиболее часто встречается и более злокачественно протекает меланома у блондинов, рыжеволосых со светлой кожей. Установлено, что в семейных случаях меланомы заболеваемость ею у родственников с невусами в 100 раз выше, чем у обычных пациентов без отягощенного семейного анамнеза.
6. Эндокринные факторы. О влиянии эндокринных процессов в развитии меланомы свидетельствуют такие факторы:
1) редкая заболеваемость меланомой у детей;
2) наиболее частая заболеваемость меланомой в период гормональных перестроек в организме (период полового созревания, беременность, климактерический период).
Следует отметить, что беременность не только играет пусковую роль в развитии меланомы из врожденных пигментных невусов, но и значительно утяжеляет клиническое течение опухоли и увеличивает число и скорость наступления смертельного исхода. Такие процессы при беременности связывают с увеличением секреции гормонов – меланостимулирующего, адренокортикотропного, гонадотропных гормонов плаценты.
7. Пол. Четкой зависимости заболеваемостью меланомой от пола не выявлено. Однако, по данным некоторых авторов, меланома чаще (примерно в 2 раза) встречается у лиц женского пола. Но это может быть связано с тем, что именно женщины чаще с косметической целью удаляют различные пигментные образования, и операции производятся в неспециализированных учреждениях без учета основных онкологических канонов.
