рТо – первичная опухоль не определяется.
рТ – I уровень инвазии (атипичная гиперплазия).
pТ1 – II уровень инвазии (опухоль толщиной не более 0,75 мм, инфильтрирует сосочковый слой дермы до базальной мембраны).
pТ2 – III уровень инвазии (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм, инфильтрирует кожу до сетчатого слоя дермы).
pТ3 – IV уровень инвазии (опухоль толщиной 1,5–4 мм, инфильтрирует сетчатый слой дермы, до потовых желез).
pТ4 – V уровень инвазии (опухоль толщиной 4 мм, инфильтрирует подкожную клетчатку).
N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.
N0 – нет регионарных метастазов.
N1 – метастазы до 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы (метастазы на коже).
N2 – метастазы более 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы.
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных метастазов.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
2. Существует классификация по стадиям.
Стадия I – pT1 или pТ2N0M0.
Стадия II – pT3N0M0.
Стадия III – pТ4N0M0, любая рТ при N1, N2, M0.
Стадия IV – любая рТ, любая N, при M1.
3. Клинико-морфологическая классификация (принята на Международном онкологическом конгрессе в Австралии).
Согласно этой классификации, выделяют 4 основных типа меланом. На эти основные 4 типа приходится 80–85% меланом кожи.
1. Лентиго-меланома.
2. Поверхностная меланома.
3. Узловая меланома.
4. Акральная лентигиозная меланома конечностей.
Лентиго-меланома. Составляет примерно 10% всех первичных меланом кожи.
Локализация – чаще всего (в 90% случаев) в области головы, шеи и тыла кисти, также может появляться на коже спины, бедер и голени.
Лентиго-меланома чаще встречается у женщин. Характерным для данной формы является ее благоприятное течение относительно других форм.
Выделяют две фазы развития лентиго-меланомы:
1) фаза радиального роста (увеличение в диаметре) (длится 10–20 лет);
2) фаза вертикального роста (развивается в течение нескольких лет).
Метастазы при лентиго-меланоме возникают реже, чем при других видах меланом.
Поверхностная меланома. Составляет примерно 63–70% от общего числа первичных меланом. Данный тип меланомы возникает чаще у лиц европейской расы, чаще в возрасте 45–50 лет, одинаково часто поражаются мужчины и женщины.
У мужчин поверхностная меланома чаще локализуется на коже головы, шеи, туловища, а у женщин – на коже бедер и голеней. Поверхностная меланома представляет собой плоское, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование.
Для поверхностной меланомы также характерна фазность развития процесса:
1) фаза горизонтального радиального роста (отсутствует инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы; характерно длительное течение данной фазы; рецидивы и метастазы – менее, чем у 5% больных);
2) фаза вертикального роста (имеется инвазия (рост) опухолевых клеток в сетчатый слой дермы и подкожно-жировой слой; развитие метастазов – в 35–70% случаев).
Узловая меланома. Составляет 12–15% всех случаев меланом.
Чаще узловая форма меланомы встречается у мужчин, наиболее типичный возраст – 50 лет.
Это наиболее неблагоприятная форма меланомы.
Для узловой меланомы характерно отсутствие фазности процесса (фаза радиального роста отсутствует, имеет место только фаза вертикального роста).
Акральная лентигиозная меланома конечностей. Наиболее частая локализация данной формы – кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.
Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.
Тип меланомы является важным прогностическим критерием:
1) при лентиго-меланоме пятилетняя выживаемость составляет (на фоне адекватной терапии) 85%;
2) при поверхностном типе – 72%;
3) при узловом типе – 58%.
Также важным прогностическим критерием является уровень инвазии меланомы по Кларку:
1) при I уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 100%;
2) при II уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 72%;
3) при III уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 45%;
4) при IV уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 31%;
5) при V уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 12%.
Гистологическое строение меланомы. Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью продуцировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.
Выделяют 4 клеточных типа злокачественной меланомы:
1) эпителиоидный тип;
2) веретеноклеточный тип;
3) невусоподобный тип;
4) смешанный тип.
Диагностика меланомы
1. Анализ анамнеза (истории заболевания).
2. Осмотр опухоли с помощью лупы (с помощью миллиметровой линейки точно определяют размер опухоли).
3. Цитологическая диагностика.
При наличии изъязвления выполняют мазки – отпечатки, пункцию тонкой иглой (игла вводится строго перпендикулярно поверхности опухоли). Пункция опухоли при отсутствии изъязвления не применяется. Исключение составляет локализация опухоли на лице (обширное хирургическое вмешательство приводит к большому косметическому дефекту, поэтому необходима очень точная дооперационная диагностика), в этом случае допускается пункция меланомы и без наличия изъязвления.
Информативность метода цитологической диагностики очень высока (около 100%).
4. Исследование с радиоактивным фосфором. Критерием злокачественности является накопление фосфора в самой опухоли в 4 и более раза, чем в участке нормальной кожи. Для злокачественной меланомы характерно стабильное повышение этого уровня в течение 72 ч после исследования. Также данная методика используется для диагностики метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Диагностическая ценность данного метода составляет не более 75%.
5. Лучевая меланурия (реакция Якша). Точность этой реакции – 80–90%. У больных с меланомой после облучения опухоли в моче появляется специфическое соединение (меланоген). К моче таких больных добавляют 5%-ный раствор хлорида железа. Он реагирует с меланогеном, что вызывает выпадение меланина и черную окраску мочи. Реакция Якша проводится до лучевой терапии, во время ее проведения и после. Однако нельзя применять данную методику для дифференциальной диагностики между злокачественной меланомой и различными доброкачественными пигментными образованиями, так как реакция появляется только после облучения опухоли. А облучение без установления точного морфологического диагноза злокачественной опухоли не проводится.
6. Термография. Разница между температурой нормальной кожи и опухолью достигает 4 °С. Это позволяет дифференцировать меланому с доброкачественными пигментными образованиями. Кроме того, термография помогает определить реальные границы опухоли, невидимые на глаз, а также выявить метастазы, не определяемые клинически и при других методах обследования.
7. Для определения стадии меланомы выполняют ряд исследований:
1) УЗИ печени;
2) обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости;
3) ЯМРТ;
4) КТ.
Лечение меланомы
1. Хирургическое лечение. Удаление злокачественной меланомы обязательно проводят под общим обезболиванием. Наиболее оптимальным вариантом будет являться удаление опухоли с использованием электроножа, лазерного скальпеля (соблюдение принципа абластики). Иссекаются все нижележащие ткани вплоть до фасции.
Пигментные невусы, которые локализуются на открытых участках кожи и подвергаются периодической или постоянной травматизации, необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, отступив при этом на 1,5–2 см. После этого препарат отправляется на гистологическое исследование.
При лентиго-меланоме и поверхностной меланоме I клинической стадии выполняют экономное удаление опухоли (отступают от ее краев на 1,5–2 см).
В остальных случаях выполняется иссечение опухоли, отступив не менее 3 см от края опухоли (за исключением локализации меланомы на лице).
При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев (в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей).
