8. Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
А. Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно-голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно-черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Б. Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
В. Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло-коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.
Если у больного имеется меланоз Дюбрейля, то недопустимо применение выжидательной тактики, так как частота малигнизации данной патологии очень высока. Если есть возможность, то выполняют радикальную операцию – иссекают пятно в пределах здоровых тканей, отступая 1–2 см от края пятна. При невозможности такого иссечения (локализация на лице) проводится близкофокусная рентгенотерапия.
Важно знать не только какие виды пигментных невусов способны к малигнизации, но и симптомы, которые указывают на активизацию невуса и на его начинающийся переход в меланому.
Симптомы активизации невуса
1. Быстрый рост пигментного образования (в любом направлении – горизонтальном или вертикальном).
2. Изменение пигментации (потемнение или осветление отдельных участков невуса или всего пигментного образования).
3. Изменение поверхности (появление узелковых образований, папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости, шелушение).
4. Нечеткость контуров пигментного образования, появление эритемного венчика вокруг очага.
5. Ощущение невуса, проявляющееся различными ощущениями – жжением, покалыванием, зудом, напряжением.
6. Легкая ранимость пигментного образования.
7. Выпадение волос с поверхности невуса.
При наличии хотя бы одного из симптомов активизации невуса показано его хирургическое лечение. Операция по удалению любого пигментного образования производится только в специализированном стационаре (!!!), где имеется возможность экспресс-цитологического и морфологического исследования. Также перед операцией необходимо проведение предоперационной цитологической диагностики.
Клиника и течение. Очень важным в диагностике меланом является знание данных анамнеза и особенностей клинической картины, так как диагностическая ценность цитологического метода исследования (столь важного при других опухолевых процессах) при меланоме снижается из-за многообразия ее морфологической картины. Очень важно учитывать при внешнем осмотре факторы риска развития меланомы, которые имеют или имели место у данного больного.
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности:
1) какое у больного пигментное образование – врожденное или приобретенное (приобретенный невус малигнизируется (озлокачествляется) чаще);
2) какие имелись провоцирующие факторы – постоянная или одномоментная травматизация, субъективные ощущения после нее, менялся ли невус после травмы внешне; имелась ли перед изменением невуса активная инсоляция (длительное пребывание на солнце, в солярии и др.); имеется или была беременность (в том числе прерванная – самопроизвольные выкидыши, аборты); проводились ли на область, где находится пигментное образование, какие-либо физиотерапевтические процедуры;
3) как быстро увеличивалось данное пигментное образование – постепенно с ростом организма или одномоментно в относительно небольшой промежуток времени;
4) менялась ли со временем форма невуса, стали ли менее четкими его края, изменилась ли окраска невуса – как в более темную сторону, так и в более светлую, не появились ли какие-нибудь неприятные ощущения, такие как зуд, покалывание, жжение.
Диагностика. Внешне меланома имеет много форм, которые зависят от того, из чего возникла данная опухоль. Но имеются и общие признаки меланом, вне зависимости от фона. Локализуется меланома чаще на нижних конечностях и туловище.
Размер: чаще это единичный очаг, размерами до 2 см.
Поверхность: опухоль возвышается над поверхностью кожи, поверхность различная – плоская, бугристая, узловая, покрыта в некоторых местах корками, блестящая, края опухоли фестончатые.
Цвет: чаще розово-фиолетовый, но могут быть различные вариации – розовый, серый, коричневый, черный, синий. Часто разные участки имеют разную окраску. Очень редко встречаются беспигментные меланомы. Вообще насыщенность и интенсивность цвета опухоли зависит от количества накопленного в ней пигмента, что, в свою очередь, зависит от зрелости меланомы (чем более зрелая меланома, тем больше в ней пигмента). Пигментация опухоли может быть как равномерной, так и пятнистой.
Консистенция: напряженная, эластическая.
Метастазирование: характерным признаком всех меланом является то, что они рано дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто именно наличие метастазов является первым признаком наличия злокачественной меланомы. Наиболее типичное метастазирование: регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие, кожа. Меланома может давать метастазы в любые органы (миокард, все внутренние органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта). Для меланомы характерно наличие множественных метастазов. В литературе описаны клинические случаи, когда первичная опухоль на коже не была видна, а отдаленные и регионарные метастазы имели место (то, что это метастазы именно меланомы, подтверждалось морфологически при биопсии).
Классификация.
1. Международная классификация по TNM.
Т – первичная опухоль.
Исследуется опухоль уже после ее иссечения во время гистологического исследования, и поэтому обозначается – рТ .
По Кларку, выделяют 5 уровней инвазии опухоли (проникновения злокачественных клеток меланом в различные слои кожи).
рТх – нет данных для оценки опухоли.
рТо – первичная опухоль не определяется.
рТ – I уровень инвазии (атипичная гиперплазия).
pТ1 – II уровень инвазии (опухоль толщиной не более 0,75 мм, инфильтрирует сосочковый слой дермы до базальной мембраны).
pТ2 – III уровень инвазии (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм, инфильтрирует кожу до сетчатого слоя дермы).
