Дифференциальная диагностика. Симптомы, отличающие острый венозный тромбоз от сходных по клинике заболеваний: острого лимфостаза, сдавления магистральных вен, отеков конечностей при сердечной недостаточности, травме, синдроме длительного раздавливания.
Лечение. Задачи лечения. Консервативные методы: значение эластической компрессии, принципы и методы антикоагулянтной терапии (лечение нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами, непрямыми антикоагулянтами, способы контроля эффективности и безопасности лечения). Хирургическая тактика: абсолютные и относительные показания к операции. Методы восстановления кровотока в тромбированных венах: тромбэктомия (прямая и непрямая — катетером Фогарти, эндоваскулярные методы реканализации тромбированных вен). Способы хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий (перевязка вен, пликация нижней полой вены, инплантация кава-фильтра). Тромболитическая терапия. Причины, ограничивающие применение тромболитических средств. Особенности лечения тромбозов в системе верхней полой вены и варикотромбофлебита.
Профилактика венозного тромбоза у больных высокого риска его развития и рецидива заболевания.
Необходимо уметь
1. Заподозрить венозный тромбоз, собрав жалобы и анамнез больного.
2. Провести физикальное исследование больного с подозрением на венозный тромбоз, проверить симптом Хоманса, пробу Мозеса.
3. На основании клинических признаков установить диагноз вари-котромбофлебита.
4. Разработать план обследования больного острым венозным тромбозом.
5. Оценить результаты D-димер-теста, ультразвукового сканирования и рентгеноконтрастной флебографии.
6. Назначить и контролировать антикоагулянтную терапию (АЧТВ, MHO).
7. Определить необходимые меры консервативного лечения вари-котромбофлебита.
8. Определить показания и средства профилактики венозного тромбоза у госпитального контингента больных.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 227–260.
Дополнительные источники информации
Кириенко А. И., Кошкин В. М., Богачев В. Ю. Амбулаторная ангиология: рук. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с.
Кириенко А. И., Матюшенко А. А., Андрияшкин В. В. Острый тромбофлебит: уч. пос. — М.: Литтерра, 2006. — 108 с.
Савельев B. C. Флебология: руководство. — М.: Медицина, 2001. Савельев B. C., Андрияшкин В. В., Кириенко А. И. Острый венозный тромбоз: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 3. - С. 853–899.
Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М.: Литтерра, 2006. — 96 с.
Тромбоэмболия легочных артерий
Необходимо знать
Общие вопросы. Определение понятия. Распространенность тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), значение для клинической практики.
Этиология и патогенез. Источники ТЭЛА, причины развития. Патогенез и характер гемодинамических расстройств и нарушений дыхания, обусловленных ТЭЛА. «Судьба» тромбоэмболов в сосудистом русле легких, причины и сроки развития инфарктной пневмонии. Понятие об остром и хроническом легочном сердце, хронической постэмболической легочной гипертензии.
Клиническая симптоматика. Зависимость клинических проявлений от распространенности эмболической окклюзии легочного сосудистого русла и исходного кардиореспираторного статуса больного. Значение выявления источника ТЭЛА.
Инструментальная диагностика. Возможности рутинных методов — ЭКГ и обзорной рентгенографии грудной клетки. Перфузионная сцинтиграфия легких как метод скрининга ТЭЛА. Значение УЗИ (эхокардиографии и ультразвукового сканирования вен), ангиопульмонографии, зондирования правых отделов сердца и контрастной КТ в диагностике ТЭЛА, ее последствий и осложнений.
Дифференциальная диагностика. Отличия ТЭЛА от инфаркта миокарда, пневмонии, позиционного (длительного сдавления) синдрома, гемо- и гидроперикарда, септического шока.
Классификация ТЭЛА в зависимости от уровня эмболической окклюзии, степени нарушения перфузии легких, характера гемодинамических расстройств в большом и малом круге кровообращения, наличия осложнений.
Лечение. Консервативные мероприятия, необходимые у больных с ТЭЛА; значение и возможности антикоагулянтной и тромболитической терапии. Показания и методы хирургического лечения массивной легочной эмболии.
Профилактика (первичная и вторичная) ТЭЛА, значение анти-коагулянтных средств и хирургических методов (прямых и эндоваскулярных).
Необходимо уметь
1. Целенаправленно собрать жалобы и анамнез больного с подозрением на ТЭЛА.
2. Наметить план необходимого обследования для подтверждения диагноза ТЭЛА, определения тяжести поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств, выявления источника эмболии.
3. Интерпретировать данные ЭКГ, эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии, ангиопульмонографии и контрастной КТ.
4. Назначить необходимые лабораторные исследования для контроля эффективности и безопасности лечения гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) и непрямыми антикоагулянтами.
5. Определить целесообразные меры профилактики ТЭЛА и ее рецидива у терапевтического и хирургического контингента госпитальных больных.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 261–282.
Дополнительные источники информации
Савельев B. C. Флебология: руководство. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
Савельев B. C., Матюшенко А. А., Леонтьев С. Г. и др. Тромбоэмболия легочных артерий: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.
B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 3. - С. 900–921.
Савельев B. C., Яблоков Е. Г., Кириенко А. И. Массивная эмболия легочных артерий. — М.: Медицина, 1990. — 336 с.
Хроническая венозная недостаточность
Необходимо знать
Общие сведения. Определение понятия «хроническая венозная недостаточность» (ХВН). Причины развития. Статистические данные, характеризующие заболеваемость. Особенности венозного оттока из нижних конечностей. Роль клапанного аппарата и мышечно-венозной помпы.
Основные черты патологии. Характеристика заболеваний, приводящих к ХВН. Факторы, предрасполагающие и провоцирующие развитие этого патологического состояния. Роль гравитационного фактора, ортостаза, флебостаза и венозной гипертензии. Значение «лейкоцитарной агрессии» в поражении клапанного аппарата вен и развитии трофических изменений тканей нижних конечностей. Понятие о венозном рефлюксе (по глубоким, перфорантным и подкожным венам). Его роль в патогенезе трофических расстройств — возникновении целлюлита, липодерматосклероза и трофической язвы.
Клиническая классификация хронических заболеваний вен (международная по СЕАР). Отечественная классификация варикозной болезни, учитывающая локализацию поражения, вид венозного реф-люкса, характер (класс) поражения, выраженность ХВН и наличие осложнений.
Клиническая симптоматика. Субъективные (жалобы больных) и объективные симптомы ХВН. Характеристика болевого, отечного, судорожного и варикозного синдрома. Выраженность и особенности появления симптомов варикозной и посттромботической болезней, венозной дисплазии. Физикальное определение состояния подкожных, перфорантных и глубоких вен.
Инструментальная диагностика. Задачи, которые должны быть решены с помощью специального инструментального исследования. Информация, предоставляемая ультразвуковыми, радионуклидными и рентгеноконтрастными методами. Показания к их применению, возможности в определении причин ХВН.
Дифференциальная диагностика причин ХВН. Отличия этого синдрома от острого венозного тромбоза, хронической артериальной недостаточности; отечного синдрома при недостаточности кровообращения, почечной недостаточности и лимфостазе; поражений суставов нижних конечностей и позвоночника; врожденных и приобретенных артериовенозных свищей.
Лечение. Цели и основные направления лечения ХВН. Коррекция образа жизни, ограничение статических нагрузок. Значение и методы компрессионной терапии, применения фармакологических средств. Флебосклерозирующее лечение — показания и методы. Показания к хирургическому лечению варикозной болезни. Операции разобщения глубоких и подкожных вен: перевязка и пересечение большой и малой подкожных вен в области соустья, надфасциальная и субфасциальная диссекция перфорантных вен (прямая — операция Линтона и эндоскопическая). Способы оперативного устранения варикозных подкожных вен: операция Бебкокка, лазерная и радиочастотная облитерация, операция Нарата, мини-флебэктомия. Возможности хирургического лечения посттромботической болезни и венозных дисплазии.
