Annon, клинический психолог сексологической поликлиники Гавайского университета, в своей монографии «The behavioral treatment of sexual problems» сообщил о применении бихевиоральной психотерапии как части так называемой четырехуровневой модели, которая учитывает непосредственные причины, а также тяжесть и стойкость нарушения. Первые три уровня включают: 1) ободряющие обращения, направленные на успокоение тех пациентов, которые чрезмерно озабочены своей сексуальностью (например, тревога за последствия мастурбации); 2) необходимая информация (например, мужчине с чувством неполноценности из-за якобы небольших размеров полового члена сообщается о том, что достижение оргазма у женщин не зависит от размеров члена, и т. п.; 3) специфические советы, в рамках которых в зависимости от имеющихся расстройств используют различные методики, направленные на их устранение. Обычно применяется метод, предложенный Masters, Johnson с рядом дополнений. Четвертый уровень — интенсивная терапия, заключается в том, что при сексуальной дисфункции после подробного обследования проводят индивидуализированные многомесячные лечебные программы с консультациями при участии партнерских пар и терапевта.
J. LoPiccolo с сотрудниками дополнили сексуальную терапию аутостимуляционными тренировками женщин при фригидности и аноргазмии, которые предшествуют занятиям в парах, что изложено им совместно с L. LoPiccolo в «Handbook of sex therapy» (1978). В книге приведены методы, применяемые при отдельных видах нарушений, и другая обширная информация, необходимая для клицинистов, работающих в области сексуальной терапии. Сексуальная терапия в США становится в определенной степени самостоятельной специализированной областью терапии и профессиональной ориентации, в связи с чем ставится вопрос о необходимости выработки соответствующего устава и квалификационных нормативов [LoPiccolo, 1978].
К другим значительным монографиям по сексуальной терапии относятся сборник «Principles and practice of sex therapy» под редакцией S. Leiblum, L. Pervine (1980) и коллективный труд западногерманских авторов «Sexuell gestorte Beziehungen» (1980) под редакцией G. Arentewicz, G. Schmidt, в котором приведены результаты сексуальной терапии, проведенной в Гамбургском сексологическом институте. С 1975 г. выходит журнал «Journal oi Sex and Marital Therapy».
3. Спорные организационные и методические вопросы
Временной план сексуальной терапии. Masters, Johnson (1970) рекомендовали, чтобы терапия проводилась с дневными консультациями в течение 2 нед, но чтобы партнеры в течение этого времени не находились в своей привычной среде. Это делало невозможным применение сексуальной терапии для тех пар, которые по разным причинам не могли выполнить эти условия лечения (в том числе дневные консультации). Поэтому возник вариант, когда сексуальные тренировки проводятся в условиях сексологических амбулаторий и консультаций для супругов. Первой стала пропагандировать этот вариант Kaplan (1974), которая работала с пациентами из бедных нью-йоркских кварталов, которым двухнедельное пребывание в гостинице было не по средствам. Необходимо было сделать терапию более доступной. Консультации проводились лишь 1–3 раза в неделю, а задания Выполнялись в домашних условиях. В связи с этим терапия проводилась в течение нескольких недель или месяцев. Количество психотерапевтических бесед Kaplan определяла в зависимости от потребностей каждой пары. Подобные варианты этого метода лечения применяли и в других учреждениях.
Meyer и соавт. (1975) в Балтиморе проводили консультации один раз в неделю в течение 10 нед, Bancroft (1975) в Англии проводил терапию в условиях государственных лечебных учреждений с 15 амбулаторными занятиями. Arentewicz и соавт. (1975) в Гамбурге проводят консультации 2 раза в неделю, причем пациенты получают задание проводить тренировки в домашних условиях по крайней мере 2 раза в промежутках между консультациями.
Количество врачей. Masters, Johnson (1970) рекомендовали проведение сексуальной терапии двумя врачами — мужчиной и женщиной. Это мотивировалось тем, что один врач не может разобраться в сексуальных переживаниях обоих партнеров. Поэтому врач должен работать с лицами своего пола. Рекомендации, даваемые врачом того же пола, также будут восприниматься лучше.
В настоящее время часть врачей придерживается этих рекомендаций [Meyer, 1975; Arentewicz et al., 1975], другие же считают это неэкономичным или трудновыполнимым, полагая что лечение может успешно проводить и один врач [Kaplan, 1974; Bancroft, 1975].
Отбор пациентов. Пациенты Masters, Johnson имели высокую мотивацию, зачастую были из отдаленных мест и должны были ждать лечения несколько месяцев; направляли их на лечение различные специалисты, У большинства пар были лишь функциональные сексуальные расстройства без прочих невротических нарушений; пациентов с психозами для лечения не принимали. Meyer и соавт. (1975) обращали также внимание на невротические симптомы, которые были обнаружены у 79% мужчин и 63% женщин. Arentewicz и соавт. (1975) проводили сексуальную терапию амбулаторно только тем партнерским парам, у которых не были нарушены основные связи. Комбинация сексуальных расстройств с неврозом не считалась препятствием для проведения терапии.
Методические дополнения и варианты сексуальной терапии. К ним относятся мастурбационный тренинг, имитационные занятия с применением специальных фильмов и групповые формы консультаций.
Мастурбационный тренинг при аноргазмии у женщин, с помощью которого повышается половая возбудимость и облегчается достижение оргазма, был детально разработан группой сотрудников J. LoPiccolo [LoPiccolo, Lobitz, 1972] и другими авторами и был опубликован в виде подробных рекомендаций как для врачей, так и для пациенток [Kline-Graber J., Graber I., 1975; Barbach, 1976; Heiman, LoPiccolo L., LoPiccolo J., 1976]. Мастурбационный тренинг для мужчин с целью отдаления эякуляции некоторые авторы рассматривают как начальную фазу занятий партнеров при преждевременной эякуляции [Annon, 1Й74; Golden et al., 197$, и др.].
Фильмы с сексуальным содержанием используют как средство десенсибилизации и для тренировочных занятий. Если в отношении сексуально «ингибированной» пары проявить определенную настойчивость в предоставлении ей инструкций в виде фильма, то такой характер инструкции вскоре перестанет быть для них непривычным. Фильмы как разновидность инструктажа могут быть значительно эффективнее, чем словесное изложение со статичными схемами или иллюстрациями, вызывать положительные эмоции, которые обусловлены соответствующей сексуальной активностью и этим самым по принципу так называемого замещения[5] [Bandura, 1969] усиливать положительные реакции на нее. Естественно, что речь идет не о порнографических фильмах, а о фильмах, специально созданных для терапевтических целей. Они используются достаточно широко. В журнале «Journal of Sex and Marital Therapy» имеется специальная рубрика для их рецензирования. Содержательны и с технической стороны хорошо отсняты серии фильмов, выпущенные ЕДСОА. В них приведены практические рекомендации по проведению занятий по сексуальной терапии с комментариями и демонстрацией занятий партнеров. Имеется серия из трех фильмов, посвященная тренингу при аноргазмии у женщин, созданная группой LoPiccolo, а также серия фильмов о половом акте производства Шведского сексологического института под руководством May-Bright Bergstrom-Walanov.
Помимо занятий с одной парой партнеров в последнее время все чаще стали проводить групповые консультации с несколькими парами при лечении преждевременной эякуляции [Kaplan et al., 1974], аноргазмии у женщин [Leiblum, Ershner-Hershfield, 1977; Sotile, Kilman, Foflingshead, 1977] и при лечении комбинированных расстройств, особенно у пар с преждевременной эякуляцией у мужчины и аноргазмией у женщины [McGovern, Kirkpatrick, LoPiccolo, 1976; Golden et al., 1978].
Golden и соавт. (1978) при сравнении эффективности терапии 12 занятий, проводимых один раз в неделю отдельно у 6 пар партнеров, и с 11 парами партнеров, занятия с которыми проводились по 3 или 4 пары партнеров одновременно, отметили одинаковую эффективность как групповой терапии, так и лечения парами.
Изучаются также возможности групповой терапии отдельно с женщинами [Barbach, 1974; Wallace, Barbach, 1974; Scheidrnan, McGuire, 1976; Leiblum, Ershner-Hershfield, 1977] и отдельно с мужчинами [Zilbergeld, 1976; Zeiss et al., 1978]. Это позволяет пациентам в доступной форме получить необходимую информацию, обменяться опытом, узнать, могут ли их партнеры или партнерши сотрудничать при терапевтических занятиях совместно. Следует избегать дачи рекомендаций о привлечении так называемых суррогатных партнеров для одиноких людей, так как в этом отношении имеется негативный опыт [Masters, Johnson. Kolodny. 1977].
4. Данные о результатах
Статистических сведений об эффективности сексуальной терапии опубликовано мало. Катамнестические сведения об эффективности лечения партнерских пар из большой группы пациентов на протяжении 5 лет после лечения сообщили Masters, Johnson (1970). Они представили в абсолютных цифрах и процентах число безуспешно лечившихся пациентов с одинаковым типом расстройств. Мы перевели эти данные в цифры и проценты успешно лечившихся пациентов (эти данные приведены в табл. 1). Данные об успешном лечении непосредственно после его окончания можно получить простым вычитанием случаев безуспешного лечения из общего числа случаев. Эти показатели мы приводим в таблице во 2-м и 3-м столбцах. С катамнезами дело обстояло более сложно, так как в период публикации своей монографии авторы располагали катамнестическими сведениями (5 лет после окончания лечения) лишь первой половины всех леченых пациентов. Поэтому процент безуспешного лечения следовало бы вычислять по отношению к числу пациентов, от которых были получены катамнестические данные, а не по отношению ко всем лечившимся, как это представили в своей сводной таблице Masters, Johnson (1970). Мы попытались высчитать это из их данных и полученные показатели приводим в четвертом столбце таблицы. Этот процент успешно леченых случаев может быть еще увеличен, так как к успешно леченым пациентам с подтвержденными катамнестическими данными (первая половина всего контингента) относятся и те пациенты, с которыми не удалось в дальнейшем установить контакты (не ответили на письма, снялись с учета и т. п.): таких пациентов было около 10%. При строгом критерии оценки такие случаи обычно относят к лечению безуспешно. Поэтому в целом адекватной оценкой можно считать 66% случаев успешного лечения (с учетом катамнеза). Данные о результатах сексуальной терапии опубликовали также Meyer и соавт. (1975), Bancroft (1975), Arentewicz и соавт. (3975, 1980).
