Действительно, когда Freud, говоря о феномене «вытеснения», вводит представление об антагонизме между «вытесненными переживаниями» и сознанием, как об основном типе отношений, существующем между сознанием и «бессознательным», то мы оказываемся перед типичным примером неадэкватного освещения (вследствие допускаемой односторонности) картины действительности идеалистической концепцией. Мы попытаемся дальше показать, что именно эта односторонность психоаналитической концепции «вытеснения» во многом воспрепятствовала Freud правильно поставить все затронутые им большие проблемы.
И когда, наконец, формулируется основной терапевтический принцип — устранения патогенности «вытесненного» «осознанием» последнего, — Freud остается по существу в рамках популярной «житейской» психологии, далекой от использования научных понятий. Никакого теоретического раскрытия, что означает «осознание» «вытесненного» переживания, система психоанализа не дает. Между тем, как мы далее увидим, осознание, влекущее терапевтический эффект, отнюдь не эквивалентно простому вводу в сознание информации о «вытесненном» событии. Оно означает гораздо скорее включение представления о событии в систему определенной преформированной установки или же само создает такую установку и тем самым вызывает, уже как вторичное следствие, изменение отношения больного к окружающему миру. Только при подобных условиях осознание оказывается способным устранить патогенность «неприемлемой» идеи, и эта картина отражает, по-видимому, очень общий закон, сохраняющий силу в отношении не только «вытесненных» психологических содержаний, но и ясно осознаваемых переживаний травмирующего порядка, влияющих на психическое и соматическое здоровье подчас еще более разрушительно, хотя никакого их «вытеснения» в смысле, традиционно придаваемом этому термину теорией психоанализа, предварительно не происходило[15].
Сейчас, однако, не время глубоко рассматривать очень сложные вопросы, связанные с теорией «установки». Это нам предстоит сделать в дальнейшем. Пока важно только установить, что в клиническом подходе Freud к проблеме «бессознательного» действительно имелись определенные положительные черты. Они заключались в том, что Freud были подмечены важные реальные соотношения и проблемы. Однако анализу этих соотношений и проблем Freud не сумел придать объективный и научный характер. Именно поэтому ценные элементы психоаналитической концепции не вытекают, как это ни парадоксально, ни из ее постулатов, ни из методов, примененных при ее разработке. Эти положительные элементы можно рассматривать как результаты тонкой наблюдательности, обостренной интуиции и целенаправленности мысли Freud, как клинициста, но отнюдь не как следствие применения введенных им специфических понятий и способов истолкования. Надо сказать даже более резко: чем глубже уходил Freud в теоретический анализ и интерпретацию подмеченных им фактов, тем больше он затемнял смысл последних и затруднял их правильное раскрытие.
Реальность определенных фактов, подмеченных Freud, была, как известно, широко использована им самим и его сторонниками вкачестве аргументов в пользу обоснованности его общих психологических и философских идей. Логически и полемически этот прием был совершенно неправомерен и недопустим. Но он дезориентировал некоторых из критиков психоаналитического направления и заставил их в дискуссиях склоняться к идее компромисса.
Наша задача — показать неадекватность подобной позиции и понять, к каким конкретным выводам приводит строгий анализ очень важных психологических и психопатологических феноменов, которые Freud стал рассматривать еще более полувека назад.
§ 34 Развитие психосоматического направления в медицине
До перехода к этой конструктивной части изложения нам предстоит проследить критически еще одно направление, основанное на психоаналитической концепции «бессознательного». Это теория современной так называемой психосоматической медицины, ярко иллюстрирующая применение понятий и методов психоанализа в клинической патологии. Мы напомним некоторые факты, относящиеся к истории психосоматического направления, а затем остановимся на доводах, приводимых сторонниками этого течения, и на контраргументах, которые им могут быть предъявлены.
Психосоматическое направление зародилось в обстановке характерного кризиса западноевропейской медицины, наступившего в начале XX века, в связи с необходимостью осмышления роли, которую играет в процессе болезни нервная система и организм как целое. Вирховская теория целлюлярной патологии, препятствовавшая в более раннем периоде постановке этой проблемы, к описываемому времени в значительной степени утратила свой авторитет. Подход же к проблеме целостности организма на основе принципов павловского невризма оставался для западноевропейской клинической мысли малоизвестным и методологически чуждым. В обстановке создавшегося таким образом кризиса, в поисках решения проблемы целостности организма, которое было бы созвучным распространявшимся тогда философским и психологическим воззрениям, и произошло зарождение психосоматической концепции, которойсуждено было стать в последующие годы одним йз главных направлений идеалистически ориентированной общей теории медицины.
Относя возникновение психосоматического направления к началу века, мы сознательно допускаем несколько расширенное его толкование, поскольку термин «психосоматика» как выражающий определенный подход к анализу клинических феноменов вошел в литературу широко только в 30-х годах. Однако теоретические предпосылки этого направления и его начальные проявления можно проследить в значительно более ранних работах.
В общей форме идея зависимости соматических процессов от факторов психического и нервного порядка может быть прослежена в работах медиков еще XVIII века, например Coullin. Однако, этот своеобразный ранний «нервизм» остается вплоть до первых десятилетий XIX века лишь декларативным направлением мысли, имеющим к позднейшей психосоматике и, тем более, к концепциям С. П. Боткина и И. П. Павлова чисто формальное отношение. Как далекие предвестники психосоматической концепции, можно рассматривать работы Heinroth [169], впервые, по-видимому, применившего термин «психосоматика» в 1818 г. и Jacobi[175], заговорившего о «соматопсихической» медицине в 1822 г. В первые десятилетия нашего века на Западе начинают в значительном количестве публиковаться исследования, в разных аспектах трактующие проблему связи соматических расстройств с аффективными сдвигами и тем самым подготовляющие почву для открытого пересмотра локалистических установок в патологии[16]. Широкое же распространение собственно психосоматических представлений началось с 1935—1940 гг., после опубликования работы Dunbar «Эмоции и соматические изменения» [138], обобщившей очень большое количество наблюдений, и «Очерков психосоматической медицины» [179], Jilliffe. С этого же времени начал издаваться и пропагандирующий идеи психосоматики периодический орган «Психосоматическая медицина».
В последующие годы количество работ, посвященных вопросам психосоматической медицины, стало быстро возрастать. В 1943 г. появились монография Weissи English [260] и второй труд Dunbar «Психосоматический диагноз» [139]. Публикуются монографии Alexander[102], Wittkower [267], Seguin [240]. Приобрели широкую известность «случай Тома» (хронической фистулы желудка), описанный в 1943 г. Wolf [271]; аналогичный «случай Елены», опубликованный в 1951 г. Margolin [202]; исследования секреторной функции желудка, проведенные на самом себе Hoelzel [172]; анализ аффективно-вегетативных корреляций, произведенный Mittelmanи Wolf [209] и ряд других исследований сходного типа. В 50-х годах литература по психосоматике становится настолько многочисленной, что превращается в некоторых странах в одно из важных направлений медицинской информации в целом. Напомним, что второй периодический орган, пропагандирующий идеи психосоматики — журнал «Психосоматические исследования» начал выходить в Лондоне в 1956 г. Третий журнал — «Обозрение психосоматической медицины» стал издаваться в Париже в 1959 г. Работы психосоматического направления публикуются также во многих других периодических изданиях. В результате такого стремительного распространения идей в настоящее время можно говорить о существовании психосоматического направления в целом ряде специализированных областей медицины.
