Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание временного фактора. Для врача год жизни больного может означать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, особенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.
Отношение к риску
В идеальном случае рекомендации врача основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы говорят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекомендации врача и последующее решение больного влияет отношение их обоих к риску.
Врачи обычно заявляют о своем р/и*онатном[39] отношении к риску, о неподверженности эмоциям. Другими словами, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного результата превышает риск возможных осложнений'. На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но катастрофических событий. Большинство покупает всевозможные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к риску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного решения. Доказательство тому — популярность лотерей и азартных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расчетам стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.
Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распространенные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев — источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролироваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиакатастроф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Аналогичным образом, многие больные и врачи-нехирурги настороженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов, как смерть на операционном столе или тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде, может побудить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддающееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называемого эффекта страховки.
Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию ходячих, влияние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмешательством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать заставляет их предпочесть статус кво неизвестному результату лечения. Естественно, избегать риска — полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженности эффекту страховки. Некоторые больные сознательно выбирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений.
Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определенного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.
Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результата, больные приобретают склонность к азартным, рискованным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувствующие, что время матча на исходе, часто спешат с броском'. Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.
В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требованиями. Профессиональные нормы, традиции лечебного учреждения, мнение коллег — средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.
Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяжести предполагаемого исхода, а также нерациональным отношением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обратимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.
Свобода выбора
Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь непослушным легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, — исключительно трудная задача. Элемент принуждения присутствует всегда, когда врач представляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься наглядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха перед болезнью или конкретным лечебным методом. Так, подчеркивая реальную, хотя и очень низкую вероятность заразиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогичным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцатиперстной кишки можно использовать для получения согласия на хирургическое лечение этой болезни.
Всем известен эффект наполовину пустого — наполовину полного стакана', врач может подчеркивать либо 5 %-ную вероятность смерти, либо 95 %-ную вероятность выживания. От того, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом — вероятность исцеления.
Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это позволит без труда определить, видит ли он наполовину полный стакан или наполовину пустой, и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.
Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фактов, обычно создает у больного впечатление высокого профессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели звучит намного внушительнее, чем мы считаем нужным попробовать лечить вас адриамицином. Трудно совсем избавиться от принуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.
Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере приходят к единому мнению о том, в чем именно они не согласны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полезно вновь обратиться к способности больного принимать решения.
