Диабетики II типа имеет уменьшенную или вообще отсутствующую I фазу инсулинового ответа, так что они имеют те же проблемы, что и диабетики I типа. Им приходится ждать часами, пока не начнёт действовать инсулин II фазы, чтобы компенсировать съеденные быстрые углеводы или большие дозы медленных углеводов.
Смыслом определения времени действия инсулиновых инъекций является знание того, как углеводы и инсулин влияют на сахар крови и как использовать это знание для минимизации колебаний сахара. Так как нет возможности воспроизвести I фазу инсулинового ответа, приходится употреблять пищу, которая позволяет работать с ограничениями экзогенного инсулина. Если вам недостаточно информации, чтобы уйти от рекомендованной АДА высокоуглеводной, низкожировой диеты – которая по статистике помогает только на начальных стадиях ожирения, повышает уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности(ЛПНП) и приводит к ранней смерти, то есть ещё немало свидетельств, показывающих, что ограничение углеводов полезно не только диабетикам, но и всем вообще. Недавно это было доказано результатами 20-летнего исследования 82802 медсестёр, опубликованном 9 ноября 2006 года в «Медицинском журнале Новой Англии» (см. «Силу белка» Майкла и Мари Дан Эйдов, изд. Бантам Букс, 1996г.).
Если вы будете употреблять только малые количества «медленных» углеводов, то, применяя «быстрый» инсулин перед едой, сможете предотвратить повышение сахара в крови после еды. На самом деле, многие диабетики II типа смогут убрать повышение сахара после еды при помощи II фазы инсулинового ответа своего организма даже не вводя внешний инсулин, просто ограничивая углеводы.
Подчиняясь законам малых чисел.
Основой применения законов малых чисел является употребление малого количества «медленных» углеводов, когда вы вообще употребляете углеводы, и отказ от «быстрых» углеводов. Даже самые медленно усвояемые углеводы могут опередить начало действия введённого инсулина или инсулина II фазы, если употреблять их сверх нормы, описанной далее в данной книге (главы 9-11).
Если употреблять малые количества «медленных» углеводов, можно достичь очень незначительного или даже вовсе избежать повышения сахара крови после еды. Удвоение количества съеденных углеводов потенциально может привести к более, чем двукратному увеличению уровня сахара (и помните, что высокий сахар крови приводит к ещё большему его увеличению). Если вы перешли на низкоуглеводную диету, она начнёт работать тем быстрее, чем меньше вы будете употреблять «быстрых» углеводов, а если вы будете переедать, то произойдёт совмещение с эффектом китайского ресторана.
Все это не единственные доводы в пользу низкоуглеводной диеты, это также говорит в пользу того, чтобы питаться 4 или 5 раз в день, но меньшими порциями, чем три раза в день, но большими порциями. Для диабетиков II типа, не использующих лекарства, подобное питание (4-5 раз в день) может работать хорошо. Единственной сложностью будет неудобство питания подобным образом, однако множество людей не придают этому значения и питаются именно так. Одна моя пациентка, диабетик I типа, которая применяет инсулин, ест небольшие дозы белка каждые 20 минут и применяет «длинный» инсулин. За 16-часовой день он ест много раз и много раз смотрит на часы, чтобы не пропустить приём пищи. Большинству людей это кажется сумасшествием, однако для неё это работает. До тех пор, пока она следует своему расписанию, она чувствует себя хорошо, если только она пропустит несколько приёмов пищи, сразу наступают сложности.
Для диабетиков II типа, которым не нужно колоть инсулин, употребление малых доз пищи в течение дня может оказаться очень хорошим способом поддержания постоянного уровня сахара. Поскольку такая диета может работать совместно со II фазой инсулинового ответа, уровень сахара никогда не должен становиться слишком высоким. Однако диета должна сопровождаться строгим исполнением определённого набора ежедневных процедур и привычек, которые могут быть легко нарушены любым изменением устоявшегося образа действий – болезнью, путешествием, приходом гостей и т.д. Люди, которые сопровождают каждый приём пищи введением инсулина, а также корректируют незначительные колебания сахара при помощи ультрабыстрого инсулина, однако не могут иметь менее трёх приёмов пищи в день (см. главу 19).
Глава 8. Создание плана лечения.
Основной план лечения, как его структурировать.
Сейчас, когда вы знаете различные факторы, влияющие на уровень сахара, мы можем приступить к обсуждению плана действий. Нормализация сахара крови для большинства диабетиков может быть достигнута при помощи одного из четырёх основных планов. Хотя выделяют всего два типа диабета, на самом деле существует множество вариаций, обычно диабета II типа, и план действий для одного типа не обязательно подойдёт для другого. Каждый план должен быть подготовлен индивидуально. Каждый из планов может быть сильно усложнён в зависимости от степени заболевания.
Для диабетиков II типа
1 уровень: диета (и соответствующее снижение веса)[29];
2 уровень: диета (и соответствующее снижение веса) плюс упражнения;
3 уровень: диета (и соответствующее снижение веса) плюс упражнения, плюс приём лекарств, повышающих чувствительность к инсулину или инсулиноподобных лекарств;
4 уровень: диета (и соответствующее снижение веса) плюс упражнения, плюс введение инсулина с или без лекарств.
Для диабетиков II типа
То же, что описано в уровне 4 выше, с добавлением множественного ввода инсулина, и с гадательным эффектом от физических упражнений для контроля уровня сахара. Применение лекарств, повышающих чувствительность к инсулину нужно только для тех людей, которым требуется повышенные дозы инсулина, как, например, для страдающих ожирением или синдромом поликистоза яичников (см. приложение Е).
Структура плана лечения.
Что же такое нормальный уровень сахара? Что мы видим у недиабетиков? Ответы зависят от того, у кого вы спрашиваете. Мне попадались в научной литературе цифры в диапазоне от 3,3 до 7.7 ммоль/л. Мой опыт измерения в разные периоды времени у недиабетиков, не страдающих ожирением, а также данные из огромного числа исследований показывают, что нормальный уровень сахара колеблется в достаточно узких пределах 4,2 – 5.3 ммоль/л при пробах крови из пальца, за исключением случаев, когда приём пищи содержал большие дозы быстроусвояемых углеводов.
Обычно я ставлю в качестве цели показатель 5,0 ммоль/л для большинства моих пациентов, применяющих инсулин. Этот показатель является тем уровнем, которое мы стремимся поддерживать 24 часа в сутки, а не среднее значение. Даже среднее значение в 5 ммоль/л может означать, что уровень сахара колеблется от 3,3 до 7,7 ммоль/л, а это фактически означает качели, что не есть хорошо. Нашей задачей является подбор такого плана действий, какой позволит вам соскочить с этих качелей и больше на них не попадать.
Тем, кому не требуются инъекции инсулина для поддержания уровня сахара, и тем, кто демонстрирует стабильные показатели уровня сахара, я назначаю целевой показатель в 4,4 – 4.7 ммоль/л. Это предполагает, что пациент привык поддерживать таким уровни, т.е. не испытывает гипогликемии (низкий сахар крови).
Одним из важных условий, которые необходимо учитывать при установке целевого показателя, является тот факт, что люди, имевшие большие уровни сахара на протяжении месяцев или даже лет обычно испытывают неприятные симптомы гипогликемии в процессе возврата к нормальным уровням сахара. Те, кто привык к уровню сахара в 16,5, при уровне в 5,6 могут чувствовать себя плохо. В таких случаях мы можем начать с показателя в 8,9 ммоль/л. Далее в процессе лечения этот показатель планомерно снижается к требуемым нормальным значениям.
Редко так случается, что первоначальная диета и план приёма лекарств приводят к постоянному желаемому результату. Некоторые, после нескольких дней на диете обнаруживают что-то нежелательное, например, недостаточное количество еды в одном из приёмов пищи. Поэтому часто бывает необходимо экспериментировать с планом, внося небольшие изменения на основе личных предпочтений пациента и показателей сахара.
Люди часто демонстрируют разочарование, если не видят быстрого улучшения, так что, где возможно, я вношу изменения в план каждые несколько дней, чтобы показать, что наши усилия приводят к положительным изменениям. Если первый этап подразумевает только диету, я прошу своих пациентов приносить или присылать по факсу показатели сахара крови примерно через неделю после окончания их обучения у меня. Если я прописываю применение инсулина, я хочу увидеть результаты уже через несколько дней. Я хочу убедиться, что показатели сахара не будут падать ниже 3,9 ммоль/л. Я прошу своих пациентов звонить мне в любое время дня и ночи, если их показатели сахара упадут ниже этого уровня или пациенты будут обеспокоены чем-то в инструкциях. Дополнительные посещения или консультации по телефону могут быть необходимы через каждые несколько дней или недель, в зависимости от того, как быстро показатель сахара приближается к заданному значению.
