Рекомендации АДА по «строгому контролю» сахара крови, взятые с их сайта, звучат следующим образом:
«В идеале сахар крови должен быть в пределах 5-7,2 ммоль/л перед едой и менее 10 через два часа после еды, уровень гликированного гемоглобина должен быть меньше 7».
Рекомендации далее утверждают, что «строгий контроль» (за который я выступаю) «не для всех», что по моему мнению является глупостью. Определение «строгого контроля», которое даёт АДА по факту вообще не является строгим контролем. Я бы назвал это «бесконтрольностью».
Перевод значений HgbA1c в показатели сахара крови.
За много лет моей практики я просмотрел тысячи значений HgbA1c и видел тысячи показаний сахара крови в результатах измерений, присылаемых моими пациентами. Я вывел формулу, конвертирующую показатели HgbA1c в показатели сахара крови (усреднённые).
Моя формула никак не соответствует другим формулам, возможно потому, что другие врачи не собирали данные о сахаре крови на протяжении всего дня у сотен и тысяч пациентов в течение 4-месячных периодов. Формула очень проста. Показатель HgbA1c в 5% эквивалентен среднему показателю сахара крови в 5,56 ммоль/л. и каждый 1% сверх этого показателя добавляет ещё 2,22 ммоль/л к значениям сахара крови. Таким образом показатель HgbA1c в 7% означает, что средний уровень сахара составляет 10 ммоль/л.
Эта формула, как следует из моего опыта, бесполезна для расчётов при показаниях HgbA1c менее 5%, и может не работать при средних показателях сахара крови выше 16 ммоль/л по той простой причине, что если у нового пациента наблюдается такое значение, то мы его быстро опускаем к показателю в 5,56 ммоль/л или менее. Такие пациенты не приносят мне много данных, в которых фигурируют показатели в 16 и более ммоль/л, поэтому у меня не было возможности проводить достоверные вычисления, да и нет в том нужды.
В феврале 2002 года в журнале «Лечение диабета» была приведена формула, которую можно использовать в гораздо большем диапазоне значений HgbA1c. Эта формула даёт значение, близкое к результатам моей формулы в диапазоне сахара крови 5,6 – 11,1 ммоль/л. Формула следующая: средний показатель сахара крови в ммоль/л равен [(35,6* HgbA1c) -77,3]:18. Каким же образом, имея все эти цифры, перейти к заданию целевых нормальных значений сахара крови? Давайте для примера взглянем на диабетика II типа, чей диабет можно контролировать при помощи диеты и физических упражнений. Мы хотим достичь показателей сахара до, после и во время приёма пищи в 4,6 ммоль/л. Далее мы совместно с пациентом решим, если показатели сахар будут в районе 5-6 ммоль/л – нужно ли вводить лекарства для дальнейшего снижения сахара. Многие пациенты в настоящее время не решаются принимать какие-либо лекарства, которые были одобрены FDA[35], даже если они вполне качественные. В нашем примере диабетика II типа, которому требуются ИСА, такие как метформин или тиазолидиндионы, мы однозначно можем стремиться к и достичь уровня сахара в 4,6 ммоль/л до, после и вовремя приёма пищи, и я на самом деле буду работать совместно с пациентом для подбора лекарств, комбинируя и выбирая долго- и быстродействующие их версии для достижения этого уровня.
Диабетики II типа, которым требуется вводить очень мало инсулина (например, 1-2 единицы за раз) находятся в зоне очень малого риска возникновения гипогликемии, т.к. они могут «выключать» выработку собственного инсулина, если сахар крови снижается слишком низко. Такие люди также являются кандидатами на установку целевого показателя сахара в 4,6 ммоль/л. В случае же диабетиков I типа, т.к. практически всем им требуется введение инсулина, я устанавливаю целевой уровень в 5 ммоль/л, даже зная, что вероятность смерти для всех, а не только для диабетиков, у кого уровень сахара натощак составляет 5 ммоль/л, немного выше, чем у тех, у кого этот уровень составляет 4,6 ммоль/л. Если же получается обходиться без частых эпизодов гипогликемии, то я в конечном итоге снижаю целевой показатель до 4,6 ммоль/л. У меня самого это именно так.
То, кому назначается целевое значение, влияет на то, как достигать поставленной цели. Общее правило: у диабетика II типа в конце концов сахар всё равно снизится, быстро или за несколько часов; диабетик I типа, которому требуется вводить значительные дозы инсулина, если он совершит ошибку в диете, и его сахар крови вырастет, должен ввести дополнительный инсулин для снижения сахара, либо, если сахар слишком низок, принять глюкозу для его повышения.
У новых пациентов на самых ранних стадиях диабета II типа я могу увидеть и гипо- и гипергликемию, вероятно это происходит из-за раннего поражения организма, при котором возникают сложности с хранением гранул инсулина в теле. У таких людей инсулин вырабатывается на еду, а затем ещё больше инсулина вырабатывается после еды. У недиабетиков выработанный инсулин сохраняется после выработки, а у диабетиков II типа на ранних стадиях весь или почти весь инсулин сразу выделяется в кровоток, тем самым приводя к сильному понижению сахара. Это объяснение также учитывает ослабленную (уменьшенную) I фазу инсулинового ответа – просто-напросто не хватает сохранённого инсулина для компенсации пищи (и это ещё одна причина соблюдать низкоуглеводную диету). У таких людей время от времени возможны показатели сахара ниже 4, им следует носить с собой таблетки глюкозы для поднятия уровня сахара до нормы. Им не следует вводить инсулин для опускания сахара к норме, т.к. их тело само это сделает, и вероятно быстрее, чем введённый инсулин.
Постановка целей лечения.
Во время третьего визита обычно самое подходящее время для задания целей лечения. Определить точно, чего мы хотим достичь, как и в какие сроки. Мы совместно с пациентом обсуждаем список целей, чтобы убедиться, что пациент всё понимает верно и согласен с ним. Далее я приведу типовой список, в который включены все те моменты, которые я считаю необходимым видеть в каждом таком списке. Помните, что обучение, которое я провожу со своими пациентами, лежит в основе этой книги, так что если вы не в полной мере понимает цели прямо сейчас, не отчаивайтесь. Отметьте эту главу и вернитесь к ней позже, после прочтения всей книги, к тому времени вы уже должны будете понимать философию моего подхода, и цели уже будут иметь для вас смысл. К тому же после прочтения книги вы можете захотеть сделать свой собственный список целей (если уже не сделали).
· Нормализация сахара крови.
· Улучшение или нормализация результатов следующих тестов - HgbA1c, риска развития тромбозов, магния в эритроцитах, липидного профиля, почечного профиля крови.
· Достижения идеального веса (по возможности).
· Полное или частичное обращение диабетических осложнений, включая боли в ногах и онемение, заболевания почек, вызванные диабетом, гастропарез, сердечная автономная нейропатия, невропатическая эректильная дисфункция, постуральная гипотония и т.п. Если сахар будет поддерживаться на нормальном уровне, то улучшения будут проявляться в период от нескольких недель до нескольких лет, в зависимости от сложности конкретного заболевания.
· Снижение частоты и сложности эпизодов гипогликемии (где возможно).
· Облегчение хронической усталости и ухудшения кратковременной памяти, вызванных повышенным сахаром крови.
· Улучшение или нормализация гипертензии.
· Снижение нагрузки на бета-клетки. Если С-пептид присутствует перед началом нашего лечения (что означает, что поджелудочная вырабатывает измеримые количества инсулина), то глюкозотолерантность может быть улучшена при применении лечения, направленного на снижение нагрузки на бета-клетки. Это очень важная цель. Помните, что для диабетиков II типа небольшая жертва сейчас может предотвратить необходимость в ведении 5 и даже более доз инсулина ежедневно в дальнейшем. Выгорание бета-клеток часто можно предотвратить.
· Увеличение силы, выносливости и чувства радости жизни.
Пациент, возможно захочет добавить какие-то свои личные цели. Если только это возможно, врач должен уважать эти желания. Например, у меня есть несколько пациентов, которые готовы делать всё, что я попрошу, при условии, что я не буду прописывать им инсулин. Я считаю, что это разумная предварительная цель для некоторых, даже если это увеличивает риск выгорания бет-клеток. В конце концов, если я не смогу заручиться поддержкой пациента, то мы не сможем достичь вообще ничего.
Часть вторая. Лечение.
Глава 9. Основные пищевые группы.
Или многое из того, что вы узнали ранее о диете, скорее всего неправильно.
В главе 1 мы рассмотрели, как диабетики и недиабетики реагируют на приём обычной пищи. В этой главе мы обсудим, как различные виды продуктов влияют на сахар крови.
Самое интересный факт, касающийся диеты, питания и лекарств заключается в том, что хотя мы можем делать точные обобщения о том, как большинство людей будет реагировать на определённый вид диеты или лечения, но при этом мы не можем точно предсказать, как каждый конкретный человек отреагирует на конкретное лекарство или пищу.
