Во всех случаях после выполнения остеосинтеза для эффективного оттока раневого отделяемого осуществляют хорошее дренирование через контрапертуру.
Первичную хирургическую обработку огнестрельного перелома производят для профилактики раневой инфекции.
Одним из способов уменьшения частоты тяжелых гнойных осложнений является катетеризация бедренной артерии – для осуществления регионарной химиотерапии. Инфузию антибиотиков и других препаратов (новокаин, но-шпа, папаверин) можно продолжать в течение 2–3 недель.
Одним из эффективных методов профилактики инфекции является внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко. Перфузию костно-мышечной раны осуществляют раствором следующего состава: 30–50 мл 1% раствора новокаина, 400 мл реополиглюкина, 5000000–10000000 ЕД пенициллина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия [Колесов А. П., 1956].
Рис. 21. Внеочаговый остеосинтез огнестрельного перелома костей правой голени после хирургической обработки с помощью аппарата (по Ю. Г. Шапошникову) (рентгенограмма): а – при поступлении; б – после первичной хирургической обработки; в – наложен фиксирующий аппарат
Рис. 22. Огнестрельный перелом плеча (а); отломки фиксированы стальным стержнем (б) (рентгенограмма)
В ряду мощных бактерицидных и бактериостатических средств стоит использование магнитного поля. По данным С. С. Ткаченко (1979), оно стимулирует процесс отторжения некротизированных участков, способствует улучшению кровоснабжения в зоне перелома, регенерации кости и мягких тканей.
Хирургическая обработка огнестрельного перелома завершается иммобилизацией. Циркулярную гипсовую повязку накладывают, фиксируя суставы выше и ниже повреждения.
При многооскольчатых раздробленных переломах, особенно бедра и голени, применяют скелетное вытяжение. Его используют при тяжелом состоянии, лихорадке, выраженном отеке и пролабировании мышц в рану, повторных кровотечениях и смещении отломков, не поддающихся репозиции.
Во время ВОВ первичную хирургическую обработку при огнестрельных переломах не производили только при особой тяжести ранения с быстро наступавшим летальным исходом.
Лечение огнестрельных переломов кисти имеет особое значение ввиду особенностей ее анатомической структуры и важности как органа мануальной деятельности.
Показаниями к первичной хирургической обработке кисти являются: ранения, сочетающиеся с повреждением магистральных артерий и множественными переломовывихами.
Для уточнения диагноза при тяжелых травмах кисти необходимо рентгенологическое обследование.
Операция проводится под местной (проводниковой футлярной) анестезией. Основным в обработке ран является принцип сберегательного отношения к тканям. Удаляют и иссекают только безусловно нежизнеспособные структуры.
Повреждения крупных суставов. Ранения плечевого сустава диагностированы у 24 %, локтевого – у 22.9 %, тазобедренного – у 6.6 %, коленного – у 31 %, голеностопного – у 13.8 % раненых в ВОВ. Огнестрельные ранения нескольких суставов отмечены у 1.7 % раненых. В 42.7 % случаев они были непроникающими и в 57.3 % – проникающими.
Огнестрельные ранения суставов могут быть сквозными, слепыми и касательными. По форме воспалительных изменений различают: серозно-фибринозное; гнойное; панартрит, или флегмона капсулы сустава; остеоартрит; гнилостный панартрит.
Такие ранения суставов относятся к категории тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.
Проникающими ранениями считаются такие, при которых нарушается целость всех слоев капсулы. Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, и полость не вскрывается, относят к непроникающим.
Среди проникающих ранений суставов можно выделить следующие три группы.
1. Ранения, имеющие небольшие раневые отверстия и незначительные повреждения тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения). Такие ранения часто не требуют хирургической обработки, и их лечение может быть консервативным.
2. Ранения с отверстиями значительных размеров («зияющие») и с существенным разрушением тканей по ходу раневого канала. Они всегда подлежат хирургической обработке.
3. Ранения с обширными раневыми отверстиями и дефектами ткани, как и предыдущие, подлежат хирургической обработке.
Принято различать ранения суставов и по следующим признакам: 1) без повреждения костей; 2) с незначительными повреждениями суставных концов; 3) с разрушением суставных концов.
Обильное кровоснабжение эпифиза ведет к образованию значительных внутрикостных гематом, способствует развитию инфекции и некрозам губчатого вещества.
Проекция раневого канала при сквозных ранениях и ее локализация при слепом ранении позволяют правильно диагностировать ранение суставов. При осмотре учитываются: положение конечности, изменение контуров и размеров сустава, отношение входного и выходного отверстий к суставным концам их, изменение функции конечности. Имеют значение болезненность при активных и пассивных движениях, истечение синовиальной жидкости, боль при ощупывании и гемартроз. Степень повреждения уточняется при рентгенологическая исследовании.
Течение раневого-процесса при повреждении плечевого сустава ввиду отсутствия сложных внутрисуставных образований в большинстве случаев оказывается благоприятным. Хирургическая обработка производится по общим правилам. Лечебная иммобилизация достигается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки.
В случаях возникновения осложнений производят пункцию сустава для эвакуации гноя и введения антибиотиков.
Ранения локтевого сустава протекают более тяжело, особенно если они сопровождаются многооскольчатыми переломами и ранением сосудисто-нервного пучка.
Лечение включает иммобилизацию конечности глухой торакобрахиальной гипсовой повязкой, назначение антибиотиков и общеукрепляющей терапии.
Резекция выполняется только при значительном разрушении костей и обширном дефекте мягких тканей.
Вскрытие локтевого сустава осуществляют разрезом по гребню локтевой кости, через локтевой отросток. Сгибая руку, вывихивают в рану суставные концы и опиливают их в пределах здоровых участков.
Особенностью строения лучезапястного сустава является тесное соприкосновение капсулы с сухожилиями кисти и пальцев. Вследствие этого ранения лучезапястного сустава могут сопровождаться повреждением сухожилий.
Показания к удалению костных отломков возникают только при значительном раздроблении эпифизов предплечья и костей запястья.
По завершению операции вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. После ликвидации острых явлений ее заменяют лангетой [Долинин В. А., Саркисов М. А., 1973].
Ранения тазобедренного сустава отличаются особой тяжестью. Глубокое залегание его среди мощных мышечных групп, прочная капсула и обширные околосуставные связки затрудняют распознавание ранения и возникающие осложнения. Недостаточное кровоснабжение шейки и головки бедренной кости, еще более ухудшающееся при их разрушении, способствует развитию некроза и остеомиелита. Поэтому такие ранения характеризуются высокой летальностью и плохими функционально-анатомическими исходами. Осложнения встречаются в 76.2 % случаев [Шапошников Ю. Г., 1984].
Хирургическая обработка ран тазобедренного сустава должна быть возможно более ранней и радикальной. Раны требуют широкого раскрытия, адекватного дренирования. Полость сустава вскрывается, костную рану обрабатывают, при этом сохраняя крупные фрагменты, имеющие значение для восстановления опорно-двигательной функции. При обширных повреждениях показана первичная резекция. На капсулу сустава может быть наложен шов, но остальную рану ушивать не следует.
Применяется гипсовая повязка с фиксацией тазобедренного сустава противоположной стороны. Противопоказанием к наложению глухой гипсовой повязки является подозрение на развитие анаэробной инфекции. В этих случаях следует применять скелетное вытяжение. Гипсовую повязку накладывают лишь после того, как минует опасность нагноения.
Анатомическими особенностями коленного сустава являются: поверхностное его расположение, отсутствие мышечных групп, окружающих сустав, и наличие множественных заворотов капсулы, где часто скапливается гнойное содержимое.
Хирургическая обработка заключается в широкой артротомии, удалении свободных отломков, инородных тел, краевой или типичной резекции с восстановлением капсулы сустава. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка.
