Свободно лежащие костные отломки удаляются. Если отломок не потерял связи с оставшейся костью, его следует уложить на свое место. Осторожно репонируют отломки, стараясь не вызвать дополнительной травмы тканей, обильно промывая их антисептическими растворами и антибиотиками [Гринев М. В. и др., 1983; Дедушкин В. С. и др., 1991].
Для минно-взрывных ранений характерны сочетанные повреждения. Типичны отрывы дистальных отделов конечностей (рис. 18), множественные осколочные ранения мягких тканей, сосудов и нервов, повреждения внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок.
Протяженность убывающих разрушений мягких тканей под действием взрывных газов достигает, например, при отрыве стопы 7–20 см. Внутри бронированной техники наносятся множественные переломы, в том числе черепа и позвоночника, баротравма, а также повреждения органов (сердца, легких, спинного мозга и почек) [Шаповалов В. М., 2000].
Предметом особого внимания являются огнестрельные переломы голени и бедра, которые представляют собой наиболее тяжелый вид боевой травмы опорно-двигательного аппарата человека (рис. 19, 20). По данным военно-полевых хирургов многих поколений, лечение раненых этой категории сопряжено с трудностями, связанными с тяжелым состоянием пострадавших и высокой частотой гнойных осложнений [Пирогов Н. И., 1878; Юдин С. С. и Петров Б. А., 1942; Шаповалов В. М, 2000].
Рис. 18. Минно-взрывное ранение нижней трети голени и стопы (рентгенограмма) (по Б. Я. Рудакову)
Рис. 19. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в) (рентгенограмма)
Рис. 20. Многооскольчатый огнестрельный перелом голени (рентгенограмма)
По образному выражению А. В. Смирнова (1941), изучавшего данную патологию, «…огнестрельные переломы бедра – это крест хирургии военного времени!».
В годы ВОВ при огнестрельных переломах бедра у 12.3 % раненых развивалась анаэробная инфекция, у 9.5 % – сепсис, у 31.1 % – огнестрельный остеомиелит [Шапошников Ю. Г., 1984].
По данным М. Mussa (1987), среди всех огнестрельных переломов бедра было 84.9 % пулевых, 6.9 % осколочных и в 8.2 % случаев характер ранящего снаряда установлен не был. Сквозные ранения с переломом бедренной кости наблюдались у 88.2 %, слепые – у 11.8 % раненых, раздробленные – у 37.9 %, мелкооскольчатые – у 28.9 %, крупнооскольчатые – у 13.7 %. Доминирующей флорой ран был протей, причем чаще всего гнойные процессы развивались при оскольчатых поражениях.
Еще в прошлом веке военно-полевые хирурги отмечали, что состояние раненых с огнестрельным переломом бедренной кости зависело от: вида ранящего снаряда, локализации и характера разрушения кости с мягкими тканями, повреждений магистральных сосудов и нервов, а также степени кровопотери и срока оказания медицинской помощи [Коломнин С. П., 1878].
Частота травматического шока во время ВОВ колебалась, по данным разных авторов, от 7.7 до 54.0 %. Так, шок I степени был у 62.1 %, II степени – 29.5 %, III степени – 8.4 % раненых [Попов В. И., 1953]. Обычно он сочетался с кровопотерей (90.7 %), как правило, превышавшей 1 л.
Разработанный основоположником отечественной военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым метод обездвиживания костных отломков циркулярной гипсовой повязкой на протяжении столетия являлся ведущим в лечении огнестрельных переломов. Метод с успехом прошел испытания на многих театрах боевых действий и получил высокую оценку в силу своей простоты, доступности и безопасности.
По данным М. И. Кузина (1954), скелетное вытяжение при огнестрельных переломах бедра применялось в годы ВОВ лишь в 10–20 % и то как промежуточный этап при значительном смещении отломков.
Специфика локальных вооруженных конфликтов нашего времени (ведение боевых действий ограниченных контингентов войск на небольшой территории, отсутствие значительного потока раненых, широкое использование санитарного авиатранспорта) способствовала поискам новых, более рациональных методов обездвиживания отломков длинных трубчатых костей. Из самых перспективных решений данной проблемы явилась разработка очагового и внеочагового остеосинтеза.
Первое сообщение о применении погружного остеосинтеза при огнестрельных переломах относится к 1915 г. Тогда были опубликованы данные о четырех операциях остеосинтеза металлической пластинкой с винтами. В ходе Второй мировой войны были апробированы методы фиксации отломков накостными конструкциями (винты, пластинки, металлическая проволока). При этом отмечено, что наличие металлического фиксатора в условиях антибиотикотерапии не оказывало отрицательного влияния на течение раневого процесса.
По данным Ch. Bradford (1943), С. Shaar (1944), у советских военнопленных и даже у детей, находившихся в немецких концлагерях, были выявлены случаи фиксации костных отломков накостными конструкциями.
Среди американских и английских военных хирургов широкое распространение получил внеочаговый остеосинтез. Особое внимание обращалось на достоинства данного вида фиксации, его простоту и доступность, позволявших применять в военно-полевых условиях [Haynes Н., 1943].
В нашей стране в 1950–1960-е годы получил распространение качественно более совершенный метод внеочагового остеосинтеза, родоначальником которого стал Илизаров.
Огнестрельные переломы бедра в сочетании с ранениями магистральных сосудов в годы ВОВ встречались в 8 % случаев [Рикун О. В., 1981]. Наибольшее распространение получила перевязка сосуда в ране или на протяжении бедренной артерии и наложение гипсовой повязки. Попытки восстановления предпринималась в 0.1 % наблюдений и везде заканчивались неудачей.
Сосудистый шов и сосудистую пластику в боевых условиях впервые успешно предприняли американские хирурги в Корее. Во Вьетнаме подобные вмешательства проводились в плавучих госпиталях. Благополучный исход после таких операций получен в 72.7 %.
Значительно хуже результаты при лечении совместных повреждений сосудов и кости. По данным В. А. Корнилова (1977), неудачи встречались в 4 раза чаще и достигают 51 %. Во Вьетнаме каждая третья попытка восстановить поврежденный сосуд и выполнить металлоостеосинтез заканчивалась ампутацией [McNamara J. et al., 1973].
Неудачи прежде всего обусловлены ограничением срока сохранения (6–8 ч) жизнеспособности конечности при декомпенсированной ишемии [Корнилов В. А., 1977]. При таких сочетанных повреждениях, наряду с восстановлением сосуда, целесообразно проводить первичный погружной остеосинтез. Он позволяет без ущерба для сращения перелома сшивать без натяжения артерии [Лыткин М. И., Коломиец В. П., 1973; Ткаченко С. С. и др., 1974, 1975].
На основании опыта оказания помощи во Вьетнаме американцы пришли к заключению о более целесообразном применении в таких случаях скелетного вытяжения [Рикун О. В., 1981]. При лечении огнестрельных переломов костей голени в годы ВОВ остеомиелит зарегистрирован у 41.8 % раненых, который в половине случаев закончился образованием ложных суставов. В случае возникновения гнойного осложнения костные отломки становятся инородными телами, поддерживающими нагноительный процесс. Применение антибиотиков не решает проблему. Возникает сложная задача восстановительного лечения.
При попадании пуль и осколков костные отломки в качестве вторичных снарядов вызывают обширные разрушения и без того небольшого мышечного массива. При этом приблизительно в 11 % повреждаются нервы и в 9 % – магистральные артерии.
При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов голени хорошо зарекомендовал себя поперечный доступ. Он позволяет выполнить экономную резекцию концов кости, облегчает распознавание нежизнеспособных участков, способствует сближению концов костного и кожного дефектов. Поперечный разрез следует производить по передневнутренней поверхности голени общей длиной 8–11 см.
Можно использовать метод несвободной пластики дефектов большеберцовой кости. Он заключается в перемещении трансплантата путем закрытой поперечной остеотомии одного, чаще длинного отломка. Костные фрагменты фиксируют с помощью пяти колец аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза (рис. 21). Это обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов. В среднем удается удлинить голень в течение 30 дней на 20 мм. После окончания дистракции фиксацию отломков продолжают аппаратом, а затем в течение 2–3 месяцев – гипсовой повязкой.
Большое распространение получил погружной стабильно-функциональный остеосинтез. Он позволяет обходиться без дополнительной внешней иммобилизации. Преимущества такого остеосинтеза сводятся к ранним движениям в суставах травмированной конечности, поэтому предупреждаются контрактуры, анкилозы и другие осложнения. Для такого остеосинтеза применяются стержни, винты и пластины (рис. 22).
