Хирургическая обработка заключается в широкой артротомии, удалении свободных отломков, инородных тел, краевой или типичной резекции с восстановлением капсулы сустава. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка.
При развитии гнойных осложнений показана повторная артротомия с дренированием полости, верхнего и заднего заворотов. При разрушении суставных хрящей, деструкции костной ткани следует иссечь пораженные участки или выполнить вторичную резекцию [Сохиев О. Т., 1998].
Ранения голеностопного сустава. Диагностика повреждения нетрудна. Лечение проводится по общим принципам. При ранениях с точечным входным и выходным отверстиями лечение консервативное с иммобилизацией гипсовой повязкой. При возникновении инфекционных осложнений производят артротомию. Сустав вскрывают задними разрезами по бокам ахиллова сухожилия.
При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита кость удаляют. В случае необходимости производят резекцию голеностопного сустава. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей, резецируют их. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Производятся противошоковые мероприятия: осуществляют переливание кровезаменителей или крови; обезболиваются места перелома или выполняются проводниковая и футлярная новокаиновые блокады или блокада поперечного сечения. Полностью разрушенная или висящая на кожном лоскуте конечность отсекается, мягкие ткани инфильтрируют раствором антибиотиков. Контролируют, исправляют, заменяют повязки и транспортные шины. Вводят столбнячный анатоксин и пролонгированные антибактериальные средства, заполняют первичную медицинскую карточку.
Квалифицированная медицинская помощь состоит из неотложных и отсроченных мероприятий I и II очереди.
• Неотложные мероприятия заключаются в окончательной остановке кровотечения путем перевязки сосудов в ране или на протяжении продолжения противошоковой терапии и вмешательства по поводу анаэробной инфекции.
• Срочные (или отсроченные) мероприятия I очереди сводятся к ампутациям при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов, хирургической обработке ран, зараженных отравляющими веществами, и огнестрельных переломов. Осуществляется лечебная иммобилизация гипсовой повязкой огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. При необходимости проводится скелетное вытяжение [Ткаченко С. С. и др., 1991].
Различают ампутации по первичным и вторичным показаниям. Показаниями к первичной ампутации являются: 1) полный или почти полный отрыв части конечности; 2) обширные и глубокие повреждения мягких тканей в сочетании с многооскольчатыми переломами костей и ранениями магистральных сосудов; 3) тяжелые и обширные внутрисуставные повреждения костей в сочетании с повреждением сосудов или обширными и циркулярными ожогами.
Ампутации конечности по вторичным показаниям производят в следующих случаях: 1) быстротекущие формы анаэробной инфекции; 2) распространенный инфекционный процесс в ране с образованием гнойных затеков и тяжелых форм сепсиса; 3) повторные кровотечения из аррозированных сосудов, не поддающиеся другим методам лечения; 4) некроз части конечности; 5) тяжелые формы гнойных артритов с септическим течением.
Ампутация конечности выполняется под местным обезболиванием или под наркозом, с наложением кровоостанавливающего жгута и выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в пределах жизнеспособности тканей. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой Джигли, костный мозг не вдавливают.
На предплечье обе кости перепиливают на одном уровне.
На голени производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1.5–2.0 см проксимальнее большеберцовой.
Магистральные сосуды прошивают и перевязывают. Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1 % раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее.
Рану инфильтрируют растворами антибиотиков, мышцы сшивают редкими швами, оставляя дренажи. На кожу накладывают отсроченные швы, которые завязывают через 5–7 дней. Выполняют иммобилизацию культи гипсовыми лонгетами.
• Отсроченные мероприятия II очереди. Отсроченной помощи II очереди подлежат все ранения мягких тканей, нуждающиеся в выполнении первичной хирургической обработки, и репозиция закрытых переломов.
Она состоит из широкого рассечения раны (особенно выходного отверстия); экономного иссечения краев кожи; декомпрессивной фасциотомии; ревизии раневого канала с удалением сгустков крови, детрита, инородных тел. Далее выполняется иссечение нежизнеспособных тканей, многократное орошение растворами антисептиков. Завершается операция рыхлой тампонадой после тщательного гемостаза и иммобилизации гипсовыми повязками. Первичный шов выполнять запрещается.
Первичная хирургическая обработка не производится при наличии небольших ран, без повреждения сосудов и костей и множественных точечных ранениях кожи и подкожной клетчатки.
Специализированная медицинская помощь. На этом этапе в профилированных госпиталях с ортопедами-травматологами выполняется очаговая и внеочаговая фиксация костных отломков огнестрельных переломов.
Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) находит применение при лечении 20–25 % раненых. Показаниями являются: огнестрельные переломы с дефектами костной ткани, многооскольчатые, раздробленные, внутрисуставные переломы и переломы костей, осложненные обширными ранами и ожогами, так же как и огнестрельным остеомиелитом или гнойными артритами [Ткаченко С. С. и др., 1974].
При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса. Применять остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча возможно в течение 3–5 дней, костей голени – через 5–7 дней, бедренной кости – 2–3 недели. При наличии дефекта кости, не превышающего 5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией с целью ликвидации укорочения. Дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий.
Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно применять спицестержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков.
Интрамедуллярный, или накостный, остеосинтез может быть применен у 5–10 % пострадавших, на фоне удовлетворительного состояния.
Помощь раненым в кисть здесь оказывает специалист-травматолог, владеющий техникой реконструктивно восстановительных вмешательств.
Хирургическую обработку раны кисти начинают с оценки степени повреждения костей. Затем проводят восстановление и стабилизацию костных фрагментов, лучше с помощью тонких спиц. Если определяется большой дефект одной или нескольких пястных костей, то возможна фиксация их к неповрежденным. Если диагностируют оскольчатый перелом с большим дефектом костного вещества в зоне сустава и невозможно его сохранить, то показан первичный артродез в функционально выгодном положении.
Следующим этапом является восстановление поврежденных сухожилий. Рекомендуется накладывать первичный шов сухожилия на свежие резаные раны. Определенные трудности представляет сшивание нерва, которые заключаются в определении двигательных и чувствительных пучков. Выполнять такие вмешательства на войне возможно только в специализированных госпиталях глубокого тыла, при наличии оснащенных отделений микрохирургии. В таких центрах должно проводиться лечение раненых с отрывом пальцев.
Иногда ранения кисти потребуют закрытия раны кожным трансплантатом. В этих случаях могут применяться различные виды пластики как свободным, так и лоскутом на ножке [Шаповалов В. М., 2000].
Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран или после купирования гнойного процесса. Они проводятся по тем же признакам, что и на кисти.
Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной помощи развиваются у 35 % раненых. Они требуют проведения вторичной хирургической обработки и секвестрэктомий. После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов или различными видами пластики, выполняют различные восстановительные операции.
