Перед наложением бокового шва необходимо тщательно исследовать рану сосуда и найти внутреннюю оболочку артерии. Ее нужно захватить в шов, иначе он обречен на неудачу из-за возможности некроза стенки и последующего неизбежно тяжелого кровотечения.
Среди многочисленных способов ручного шва наибольшее распространение получили способы Карреля, Литтмана, Бриана – Жабулея. Применяется также восстановление сосудов с помощью колец Донецкого (рис. 23).
Ручной шов лучше накладывать тонкими атравматическими иглами. При сближении концов артерии и завязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков. Значительное натяжение сосуда на месте шва является одной из главных причин неудач. Избежать натяжения можно путем мобилизации концов сосуда из окружающей клетчатки на протяжении 8–10 см.
Если не удается сблизить концы артерии или вены без натяжения, то следует приступить к пластике. Замещение дефекта может быть произведено венозным аутотрансплантатом, артериальным гомотрансплантатом или синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон).
а
б, в, г
д
Рис. 23. Типы сосудистых швов: а – шов с помощью колец Донецкого; б – шов Литтмана; в – шов Бриана-Жабулея; г – шов Карреля; д – шов Соловьева
Для замещения дефекта артерии венозным аутотрансплантатом может быть использована большая подкожная вена бедра. Венозный трансплантат лучше брать на здоровой конечности. Выделенный и иссеченный участок вены тщательно промывают физиологическим раствором или раствором новокаина, обязательно через периферический конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов и интимы.
Подготовленный трансплантат вшивают в дефект артерии так, чтобы периферический конец его был сшит с центральным концом артерии, а центральный – с периферическим. Этим избегают препятствия току крови со стороны клапанов вшитой вены.
При сочетании повреждения сосуда с переломом трубчатой кости сначала производят металлический остеосинтез и только после этого накладывают сосудистый шов. По окончании операции восстановленный сосуд должен быть закрыт тканями. Восстановление магистральной артерии должно сочетаться с восстановлением вены, где это возможно.
Иммобилизация конечности глухой гипсовой повязкой после операции противопоказана. Обездвиживание верхней конечности осуществляется при помощи косынки, а поврежденную нижнюю конечность нужно уложить на подушку.
При эвакуации иммобилизация проводится транспортными шинами или гипсовыми лонгетами.
Противопоказания к восстановлению сосудов. К наложению сосудистого шва и к пластике не следует прибегать при обширных разрушениях мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка, когда возникает сомнение в жизнеспособности конечности.
• Применение сосудистого шва противопоказано при тяжелом состоянии раненого. Не следует сшивать сосуды при начинающихся признаках развивающегося инфекционного раневого осложнения, при необратимых явлениях острой ишемии или если есть глубокая мышечная контрактура с утратой активных движений.
• От восстановления сосудов можно воздержаться и после перевязки раненого на предыдущем этапе, если это не вызвано острой ишемией конечности, а также при поздно обнаруженном (8–10-й день) повреждении сосуда, когда сформировалась травматическая аневризма, а рана зажила [Коломиец В. П., 1973].
Хорошие результаты достигаются только тогда, когда продолжительность операции до 6 часов.
Оказание помощи при поздних вторичных кровотечениях и осложнениях пульсирующих гематом. Причиной поздних кровотечений, возникающих обычно между 10-м и 20-м днями после ранения, являются чаще всего раневая инфекция, вызывающая гнойное расплавление тромбов, некроз и секвестрацию стенки сосуда, нагноение пульсирующей гематомы.
Признаками такого нагноения являются: увеличение инфильтрата, гиперемия, повышение местной температуры кожи, усиление болей, исчезновение пульсации гематомы и периферического пульса, ишемические расстройства. Ухудшается общее состояние раненого, появляется гектическая температура, сильные ознобы, профузные поты.
При поздней операции на поврежденном сосуде, производящейся по жизненным показаниям (кровотечение, тяжелый гнойный процесс), восстановление сосуда не производится. В этих случаях прибегают к перевязке обоих концов артерий на месте повреждения.
• Применение антикоагулянтов при повреждениях сосудов на этапах врачебной и квалифицированной помощи угрожает тяжелыми кровотечениями и поэтому противопоказано, так как нет условий для постоянного контроля за коагулограммой, что абсолютно необходимо при их введении.
Особенности лечения повреждений сосудов в комбинации с радиационными повреждениями. В период разгара лучевой болезни течение раневого процесса характеризуется: развитием некроза тканей в области раны; замедлением репарации; большой частотой инфекционных осложнений и склонностью к вторичным кровотечениям.
• Применение сосудистого шва при лучевых поражениях допустимо лишь в тех случаях, когда нет оснований ожидать развития лучевой болезни или есть уверенность в полном заживлении раны до ее начала.
Повреждение периферических нервов
По статистике двух мировых войн и последующих локальных конфликтов, повреждения нервных стволов конечностей встречались у 3–4 % к общему числу боевых травм. В Военно-морском флоте эти повреждения составили 5 %. В основном это были огнестрельные ранения. Во время ВОВ пулевые ранения нервов конечностей наблюдались в 56.9 %, осколочные – в 41.5 %, закрытые повреждения – в 1.6 %. Около 70 % повреждений составляли изолированные ранения нервных стволов, в остальных случаях – сочетания травм двух-трех нервов. Повреждения нервов верхних конечностей встречаются несколько чаще чем нижних, в половине случаев повреждения нервов сочетались с переломами костей. Первое место по частоте повреждений занимает лучевой нерв, второе – седалищный, третье – локтевой, четвертое – большеберцовый, пятое – малоберцовый, шестое – срединный.
Принято выделять следующие виды повреждений нервных стволов:
1) сотрясение (commotio);
2) ушиб (contusio);
3) сдавление (compressio);
4) анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).
Сотрясение нерва чаще происходит при закрытых травмах или при воздействии силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений не обнаруживается, а наблюдается кратковременное (до 2–3 дней) нарушение функции нерва.
Ушиб нерва является более тяжелым видом повреждения. Морфологически проявляется образованием внутриствольных кровоизлияний, разрывом отдельных волокон или пучков. При легком ушибе кровоизлияния рассасываются, отек исчезает, полное восстановление проводимости наступает через 1–2 недели. При тяжелом ушибе продолжительность и характер нарушений (полное или частичное) зависит от степени повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе. Нарушения могут наблюдаться до 1–2 месяцев.
Сдавление нервного ствола наблюдается при длительном сдавлении конечности жгутом или при вовлечении нервного ствола в рубцовый процесс. При кратковременном сдавлении функции нерва могут быть легко восстановлены. Длительное сдавление нерва приводит к стойкому нарушению его функции.
Самым тяжелым видом повреждения нервного ствола является анатомический перерыв. Полный перерыв нервного ствола сопровождается полным и стойким выпадением его функции. Частичный перерыв нерва первоначально тоже проявляется полным выпадением функции, но в последующем возможно частичное восстановление проводимости по сохранившим целость нервным пучкам.
Повреждения отдельных нервов можно диагностировать на основании характерных двигательных и чувствительных расстройств.
Повреждения плечевого сплетения проявляются двумя основными формами: верхний паралич – при ранении верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешков; нижний паралич – при ранении вторичных стволов сплетения, образованных с участием пучков нижнего ствола и составляющих его С8 и D2 корешков.
При верхнем параличе (паралич Эрба – Дюшена) нарушается функция мышечно-кожного и лучевого нервов, активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе невозможны. Чувствительность расстроена по наружной поверхности плеча и предплечья.
Для нижнего паралича (паралич Дежерина – Клюмке) характерно преимущественное поражение срединного и локтевого нервов с параличом мелких мышц кисти и мышц на сгибательной поверхности предплечья. Чувствительность расстроена по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах срединного и локтевого нервов на кисти и пальцах.
