Для нижнего паралича (паралич Дежерина – Клюмке) характерно преимущественное поражение срединного и локтевого нервов с параличом мелких мышц кисти и мышц на сгибательной поверхности предплечья. Чувствительность расстроена по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах срединного и локтевого нервов на кисти и пальцах.
Подкрыльцовый нерв повреждается при ранениях области плечевого сустава и подкрыльцовой ямки. Это влечет за собой паралич дельтовидной мышцы (невозможность поднять руку до горизонтальной линии) и нарушение чувствительности на латеральной и дорсальной поверхностях плеча, средней его трети.
Лучевой нерв повреждается чаще на уровне нижней и средней трети плеча, вследствие чего выпадает функция разгибания кисти и пальцев в основных фалангах. Кисть свисает в состоянии пронации. Отведение большого пальца и супинация невозможны. Расстройства чувствительности отмечаются на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти, а также на тыльной поверхности первых двух пальцев, за исключением их концевых и средних фаланг. Повреждение лучевого нерва на уровне подкрыльцевой области сопровождается нарушением также и функции разгибания предплечья за счет выключения трехглавой мышцы. Расстройство чувствительности отмечается на тыльной поверхности плеча, предплечья и лучевой половины кисти.
Повреждения срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья характеризуются выпадением пронации предплечья, сгибания кисти в лучевую сторону. Невозможны противопоставление и сгибание большого пальца, приведение и отведение второго и третьего пальцев, сгибание средних и концевых фаланг первого, второго и третьего пальцев. Чувствительность нарушается в лучевой половине ладонной поверхности кисти и в первых трех пальцах, а также на тыльной поверхности концевых и средних фаланг первого, второго и третьего пальцев. При низких повреждениях срединного нерва нарушается функция сгибания, отведения и противопоставления большого пальца, а также отведения и приведения второго и третьего пальцев. Кисть напоминает обезьянью лапу.
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях вызывает паралич мелких мышц кисти. При повреждениях на плече и в верхней трети предплечья поражаются, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя четвертого и пятого пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно пятого и четвертого, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние фаланги – в сгибательном положении.
При этом развивается атрофия мышц межкостных промежутков, что ведет к изменению формы кисти – «когтеобразная кисть».
Разведение и приведение пальцев нарушены, невозможно также приведение большого пальца ко второму (паралич приводящей мышцы). Чувствительность расстроена на тыльной поверхности пятого, четвертого пальцев и на ладонной поверхности пятого и половины четвертого пальцев.
Повреждения большеберцового нерва в подколенной ямке и на голени сопровождаются нарушением подошвенного сгибания стопы и пальцев, исчезновением рефлекса с ахиллова сухожилия. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Чувствительные расстройства определяются на задне-наружной поверхности голени, на всей подошвенной поверхности стопы и пальцев, по наружному краю стопы. Рано могут появиться трофические язвы в местах нарушенной чувствительности, а также на пятке или подошве.
Малоберцовый нерв повреждается чаще большеберцового. При ранении нерва в подколенной ямке и на уровне головки малоберцовой кости выпадает функция перонеальной группы мышц, что влечет за собой невозможность тыльного сгибания стопы и пальцев, отведения и поднимания латерального края стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев.
Клиническая картина повреждения седалищного нерва складывается из симптомов повреждения обоих берцовых нервов.
При повреждении бедренного нерва выше пупартовой связки, наряду с чувствительными расстройствами на передней поверхности бедра и передне-медиальной поверхности голени, наблюдается нарушение сгибания в тазобедренном суставе и разгибания в коленном суставе с утратой коленного рефлекса. Повреждение нерва ниже пупартовой связки не называет нарушений движения в тазобедренном суставе [Паничев А. Ф., 1977].
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь направлена на лечение основного повреждения. Она заключается в наложении повязки и иммобилизации конечности. Вводят сердечные и болеутоляющие средства. Выявленные повреждения заносятся в первичную медицинскую карточку.
Квалифицированная помощь. На данном этапе необходимо установить предварительный диагноз повреждения нерва во время хирургической обработки раны. При этом не следует специально обнажать и искать нерв в межмышечных пространствах. Если во время первичной хирургической обработки в ране обнаруживается анатомический перерыв нервного ствола, необходимо после анестезии освежить концы бритвой. Сшивание производят на этапе специализированной помощи или госпиталя глубокого тыла, в отделениях микрохирургии [Алентьев А. А. и др., 1996].
При оказании специализированной помощи лечение раны проводится по общим принципам. Изолированное повреждение нерва не является показанием к неотложной операции. При сочетании повреждений нервных стволов с переломами длинных трубчатых костей осуществляется лечение в начале огнестрельного перелома, а затем сшивание нерва. Одновременное повреждение сосуда и нерва является показанием к срочному оперативному вмешательству.
Неповрежденные пучки, составляющие нервный ствол, на поперечном разрезе имеют зернистый вид, своеобразный блеск, голубоватый оттенок и кровоточат. Для ушивания нервов используют атравматический шовный материал.
Сгибание конечности сближает участки нервов и удерживает их в достигнутом положении. Положение конечности удерживают гипсовой повязкой в течение 3 недель.
Для успешного лечения пострадавших с повреждением нервов большое значение имеет раннее применение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтического лечения [Алентьев А. А. и др., 1996].
Глава 4. Раневая инфекция: основные формы, диагностика, лечение и профилактика. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
В огнестрельных ранах нередко развиваются инфекционные процессы, связанные с наличием в ране некротических тканей, инородных тел и микробного загрязнения.
Околораневая флегмона. Клинические ее признаки чаще выявляются в первые 5–7 дней после ранения.
Развитие инфекции сопровождается общими и местными симптомами. Первыми признаками являются повышение температуры, учащение пульса.
Тяжесть общих симптомов зависит от размеров раны, распространенности гнойного процесса, вирулентности микробов, их патогенности, инвазивности. При обширной зоне нагноения и быстром всасывании продуктов распада повышение температуры будет значительным, с потрясающими ознобами. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Местные симптомы заключаются в появлении или усилении болей в ране, которые могут носить пульсирующий характер.
При осмотре определяется покраснение краев раны, швы глубоко врезаются. Пальпация ее окружности резко болезненна, выражен воспалительный отек, сопровождается лимфангоитом и лимфаденитом.
В ране появляется гнойное или гнилостное отделяемое.
При лечении гнойных осложнений первое мероприятие – это эвакуация отделяемого и создание условий для постоянного оттока гноя. Рана должна быть открыта и рыхло тампонирована марлевыми тампонами, смоченными антисептиками, гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Особое внимание должно уделяться вскрытию гнойных затеков и их дренированию.
В ряде случаев показана вторичная хирургическая обработка, которая будет заключаться в иссечении участков некроза.
Больному назначается высококалорийная пища, богатая белками, витаминами, и переливание свежестабилизированной крови (250 мл).
Применение антибиотиков должно иметь направленный характер. Их желательно назначать, зная возбудителей и чувствительность к химиопрепаратам [Каншин Н. Н., 1979].
Токсико-резорбтивная лихорадка. Токсико-резорбтивная лихорадка, по существу, возникает при каждой гноящейся ране вследствие всасывания из раны продукта тканевого распада, микробов и микробных токсинов. Тяжесть ее зависит от размеров раны, ее дренирования и от степени вирулентности патогенной микрофлоры.
Клинические симптомы токсико-резорбтивной лихорадки выражаются в температурной реакции. При хорошем оттоке отделяемого температура будет держаться на субфебрильных цифрах, а при его задержке имеет разброс в пределах 2–3 °C. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), бактериемия.
