3) грудная клетка;
4) тазовое кольцо.
II. Число повреждений:
а) односторонние;
б) двусторонние;
в) симметричные;
г) моностатические;
д) мономелические;
е) димелические;
ж) тримелические;
з) тетрамилические.
III. Характер повреждений.
1. Закрытые повреждения.
2. Открытые повреждения:
а) непроникающие;
б) проникающие;
в) скальпированные;
г) размозженные с разрушением нервно-сосудистого пучка;
д) отрыв конечности;
е) отсечение конечности.
IV. Тяжесть повреждений:
I степень;
II степень;
III степень;
IV степень.
Тяжесть травмы определяется характером, локализацией повреждений, состоянием больного, степенью и тяжестью. При этом оцениваются не только клиническое проявление, но и осложнения в виде нарушений функции опорно-двигательного аппарата, которые могут и не восстановиться:
I степень – повреждения легкие, шока нет, функции конечности восстанавливаются полностью;
II степень – повреждения средней тяжести, шок I, II степени, для восстановления функции конечности требуется длительный период реабилитации;
III степень – тяжелые повреждения, шок II, III степени, имеются предпосылки частичной или полной утраты функции конечности;
IV степень – крайне тяжелые повреждения, угрожающие жизни больного, с явлениями шока III–IV степени, полная утрата одного или более повреждений сегментов опорно-двигательного аппарата.
Классификация сочетанной травмы (Е. П. Кузнечихина, 1999 г.)
Рис. 1. Классификация сочетанной травмы (Е. П. Кузнечихина, 1999 г.)
Для внесуставных переломов характерны: боль, нарушение функции конечности, положительный симптом осевой нагрузки, крепитация обломков, деформация сегмента конечности, патологическая подвижность, нарушение проницаемости в поврежденной кости.
Для суставных переломов характерны боль, нарушение функции конечности, положительный симптом «осевой нагрузки», крепитация отломков, сглаженность контуров суставов, гемартроз, флуктуация, нарушение внешних ориентиров суставов.
Особое место среди повреждений костей занимают огнестрельные переломы костей. По характеру ранения они подразделяются на сквозные, слепые, касательные. По виду переломов – на неполные: дырчатые, мелкооскольчатые, раздробленные. По локализации они делятся на огнестрельные переломы верхней, средней, нижней трети бедра, голени, стопы, кисти, плеча, предплечья.
Сопутствующие повреждения могут сопровождаться обширными повреждениями мягких тканей с повреждениями или без повреждений нервов, крупных сосудов, суставов.
Множественные и сочетанные травмы делятся на три группы:
I группа – множественные травмы опорно-двигательного аппарата;
II группа – тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата в сочетании с нетяжелой, непреобладающей травмой внутренних органов;
III группа – травмы опорно-двигательного аппарата с преобладающими травмами внутренних органов.
Особенности переломов у детей
Переломы у детей носят изолированный характер. Переломы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, чаще всего они возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, нередко возникают при падении с деревьев, заборов, во время спортивных занятий при недостаточном контроле или неисправном спортивном инвентаре. Переломы верхних конечностей встречаются чаще, чем нижних (69 % и 31 %). У взрослых соотношение обратное. У детей чаще возникают переломы в области локтевого сустава над– и чрезмыщелковые, отрывные переломы медиального надмыщелка, сочетающиеся с вывихом костей предплечья, перелом блока и головки мыщелка плечевой кости, шейки лучевой кости и лучевого отростка. Часто встречаются перелом обеих костей предплечья, перелом блока и головки плечевой кости, шейки лучевой кости и локтевого отростка. Часто встречаются переломы обоих костей предплечья, а также изолированные переломы большеберцовой кости.
У новорожденных переломы могут возникнуть в связи с родовой травмой. Особенностью костной системы ребенка является то, что надкостница плотная и толстая, поэтому кости ребенка обладают большей гибкостью, чем у взрослого человека, поэтому у детей отмечается подкостничные переломы по типу «зеленой ветки», при которых надкостница остается неповрежденной. При таких переломах костные отломки смещаются в пределах неповрежденной надкостницы и не перфорируют кожу.
Особенности переломов в пожилом возрасте
Переломы часто возникают в пожилом возрасте. Этому способствует вымывание кальция из костей при остеопорозе и других нарушениях фосфорно-кальциевого обмена. В этом возрасте часто встречаются переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте. Они могут возникать при небольшой травме в связи с хрупкостью и ломкостью костей, потерей эластичности костей, связанных с возрастом.
В области перелома образуется костная мозоль, которая может быть эндостальной, интермедиарной, периостальной, или парак-сальной. Вначале на месте гематомы образуется желеобразная мозоль, содержащая остатки крови, обрывки мягких тканей и костные обломки. Затем появляется грануляционная мозоль, в которой возникает скопление остепластов и остебластов, формирующих костную ткань, а также появляется хрящевая мозоль, а затем из костной мозоли образуется пластинчатая кость. Если костные отломки репонированы, происходит первичное заживление, минуя хрящевую стадию. При плохом сопоставлении отломков и наличии подвижности между ними, образование мозоли останавливается на хрящевой стадии, перелом не срастается.
Различают четыре стадии заживления костной ткани:
1) первичное склеивание с 3 по 10 день;
2) образование мягкой мозоли;
3) костное сращение с 10 по 15 день, отломков – от 30 до 40 дней;
4) функциональная перестройка костной мозоли в течение 1 года и более.
Общими симптомами при переломах является локальная болезненность, деформация в области перелома, крепитация отломков, нарушение звуковой проводимости, болезненность при осевой нагрузке, нарушение функции, а также данные рентгенографии.
Переломы костей верхних конечностей
Особенностью клинической картины является резкая боль, нарушение функции конечностей, вынужденное положение конечности. Иногда бывает выраженный отек. При переломах в области локтевого сустава и переломах плечевой кости может наблюдаться пульс в области лучевой и локтевой артерии.
При повреждении периферических нервов отмечаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в области верхней конечности. Характерным для повреждения лучевого нерва является:
1) невозможность разгибать кисть и основные фаланги пальцев;
2) супинация и отведение первого пальца;
3) нарушение чувствительности в области тыльной поверхности первого пальца и в первом и втором промежутках пястных костей.
При повреждении срединного нерва диагностируется:
1) невозможность пронации, сгибания кисти;
2) нарушение чувствительности в области ладонной поверхности пальцев и кисти.
При повреждении локтевого нерва кисть приобретает характерное положение:
1) пальцы в основных фалангах резко разогнуты, но могут быть и согнуты в «птичью кисть»;
2) кисть отклоняется кнаружи;
3) нарушение чувствительности пятого пальца повреждений. Только рентгенограмма дает в этих случаях возможность оценить характер смещения отломков.
Закрытые переломы костей нижних конечностей
Клиника. При переломах нижних конечностей, включая патологическую деформацию конечности, отмечают резкую болезненность, отсутствие активных и пассивных движений, болезненность при осевой нагрузке. Различаются переломы конечностей осложненные и неосложненные. К осложненным переломам конечностей относятся переломы, при которых повреждаются мягкие ткани, переломы, сопровождающиеся повреждениями крупных сосудов, нервных стволов.
Травмы костей таза относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Основными причинами могут быть дорожно-транспортные происшествия с наездами, падения с высоты, обвалы, аварии транспортных средств. Переломы костей таза составляют от 6 до 7 % всех переломов костей опорно-двигательного аппарата.
Переломы происходят в наиболее тонких местах таза – лобковые и седалищные кости. При более тяжелых травмах разрываются лонное и крестцово-подвздошные сочленения.
Переломы костей таза подразделяются на следующие.
I. Изолированные переломы таза, не участвующие в образовании тазового кольца:
1) отрывы передней верхней и нижних остей подвздошной кости;
2) переломы крыла и гребня подвздошной кости;
