Если ваша гипертония становится более тяжелой, перестает поддаваться терапии, тогда обязательно нужно идти к врачу и выяснять, не развился ли стеноз почечных артерий. Для выявления этой болезни делают сначала ультразвуковое исследование, а лучше компьютерную томографию почечных артерий. Иногда для лечения такой гипертонии в просвет сосуда ставят стент – специальную металлическую «пружинку», которая восстанавливает просвет сосуда.
Мне 44 года, меня беспокоит повышение АД до 160/105 мм рт. ст. Два месяца назад проходила обследование. На УЗИ сосудов почек обнаружено «повышение линейной скорости кровотока в проксимальных отделах правой почечной артерии, больше в области ворот правой почки (признаки гемодинамически незначимого стеноза 50–70 %)». Может ли это быть причиной гипертонии и что делать дальше?
Стеноз почечных артерии на 50–70 % может быть вполне гемодинамически значимым. Следующий шаг при получении такого заключения – мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий. Если сужение почечной артерии подтвердится, вам может быть предложена небольшая операция – расширение почечной артерии с установкой стента (специальной металлической конструкции).
Эндокринные (гормональные) гипертонии
Иногда повышение давления бывает связано с избытком каких-то гормонов. Одно из самых частых эндокринных заболеваний – это заболевание щитовидной железы – тиреотоксикоз. Чтобы его распознать, проводят исследование тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Отклонение уровня ТТГ однозначно свидетельствует о патологии щитовидной железы. Кстати, во многих странах для раннего выявления этих болезней анализ на ТТГ рекомендуется делать 1 раз в 5 лет даже здоровым людям. А вот УЗИ щитовидной железы просто так делать бессмысленно. Ультразвуковое исследование совершенно не отражает функцию органа.
Главный эндокринный орган, который участвует в регуляции давления, это надпочечники. В них вырабатывается три гормона, точнее, три группы гормонов, каждая из которых может повышать давление.
Первый гормон – это альдостерон, второй – кортизол, третья группа – адреналин и норадреналин. Из клеток, вырабатывающих эти гормоны, могут развиваться доброкачественные опухоли, в этом случае выработка гормонов увеличивается в десятки раз.
Если возникает избыток кортизола, это называется синдром Кушинга (гиперкортицизм). У таких пациентов резко увеличивается масса тела, на коже живота появляются багровые полосы – стрии, часто развивается сахарный диабет. Как правило, эту болезнь распознают довольно быстро, так как изменения внешности – это один из обязательных симптомов. Для диагностики этого заболевания используют анализ суточной мочи на кортизол.
Вторая болезнь, связанная с избыточной работой надпочечников, – это гиперальдостеронизм (избыток альдостерона). Он может быть вызван опухолью (альдостеромой) или гиперплазией (разрастанием ткани) надпочечника. Болезнь распознается очень непросто, поскольку помимо повышения давления у нее практически нет симптомов. В тяжелых случаях, особенно на фоне лечения мочегонными препаратами, может развиваться мышечная слабость. Иногда заподозрить гиперальдостеронизм можно по низкому уровню калия в биохимическом анализе крови, которые обязательно делают гипертоникам.
Наконец, феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников, связанная с избыточным высвобождением адреналина или норадреналина. Чаще всего эта болезнь проявляется тяжелыми гипертоническими кризами с сильной головной болью, сердцебиением, потливостью; давление в этот момент резко повышается до 200–250 мм рт. ст. Потом давление резко падает. Нередко такой приступ заканчивается обильным мочеиспусканием. Надо сказать, что клиническая картина очень похожа на приступ паники (паническая атака). Именно поэтому такие пациенты иногда долго и безуспешно лечатся у психотерапевтов и даже психиатров. Диагностика феохромоцитомы довольно проста: нужно исследовать уровень метанефринов в моче; нормальный результат позволяет почти на 99 % исключить диагноз.
А вот компьютерную томографию надпочечников нужно делать только в том случае, когда из лаборатории пришел ответ об избытке того или иного гормона. Начинать диагностику с КТ надпочечников не нужно. Во-первых, ряд гормональных заболеваний имеют неопухолевую форму, на КТ мы их просто не увидим. С другой стороны, около 5 % здоровых людей имеют небольшие, гормонально неактивные образования в надпочечниках. И обнаруживать их совершенно ни к чему. Они не растут, не являются причиной гипертонии и совершенно не влияют на продолжительность жизни. Нередко случайное обнаружение таких образований становится лишь причиной невротического расстройства.
Пациенты с эндокринными гипертониями, как правило, надолго остаются в памяти врача, поскольку болезнь протекает уж очень причудливо и, как правило, совершенно не укладывается в наши классические представления о гипертонии. Как правило, всех очень удивляет прекрасная переносимость высокого давления у этих больных. Например, мой первый пациент, 43-летний мужчина с альдостероновой опухолью надпочечника и давлением 260/160 мм рт. ст., чувствовал себя настолько хорошо, что подписал контракт для работы лесорубом на Аляске. Вторая пациентка, молодая 30-летняя женщина, ходила с давлением 240/140 как минимум два года. Хорошее самочувствие и практически полное отсутствие симптомов позволили ей даже «полечиться» у филиппинских хилеров, которые убедили ее в том, что опухоль исчезла. Через полгода все же в нашей клинике ей успешно провели операцию и полностью избавили от гипертонии.
Здравствуйте! Моей дочери 16 лет. Рост 171 см, вес 53 кг. С детства повышается давление. Четыре месяца назад стали беспокоить головная боль, тошнота, иногда рвота, давление поднимается до 170/110 мм рт. ст. Лежала в больнице, назначили энап 5 мг в сутки – выписали больницы, а улучшения нет. Сделали МРТ головного мозга, обнаружили микроаденому в гипофизе (4 мм), гормоны все в норме, сказали, что показаний для операции нет. Принимает от давления энап с конкором – без эффекта, давление все равно повышается до 160/100 мм рт. ст.
Подскажите, пожалуйста, из-за чего держится такое давление и почему не помогают препараты?
С этой ситуацией надо разбираться очно. Почти наверняка в 16 лет гипертония не самостоятельная болезнь, а симптом какого-то заболевания или побочная реакция на прием каких-то препаратов (веществ). Обратитесь в хороший федеральный центр для дообследования.
Глава 6
Какие обследования нужны гипертонику?
Мы с вами уже договорились, что чаще всего мы не сможем определенно ответить на вопрос: «Откуда у меня взялась гипертония», поэтому основные исследования будут направлены не на выяснение причины гипертонии, а на оценку поражения так называемых «органов-мишеней». Проще говоря, нам очень важно оценить, какие разрушения гипертония уже произвела в организме до нашего эффектного появления. Кроме того, мы должны найти и другие факторы риска – те самые блоки, на которых стоит дом, в котором живет болезнь. Все эти исследования в конечном итоге становятся ключом к выбору препаратов для лечения.
Главное исследование, которое нужно гипертонику, – это биохимический анализ крови. Эта та самая вешалка, с которой начинается наш театр. Первое, на что мы смотрим в биохимическом анализе крови, – липидный спектр. Многие знают, что любому здоровому человеку нужно время от время определять уровень общего холестерина, но для гипертоника этого недостаточно. Пациенту с высоким давлением нужно раздельно определить «хороший» и «плохой» холестерин. «Плохой холестерин» на шершавом языке лабораторной диагностики называется ЛНП – липопротеиды низкой плотности. Именно этот показатель во всем мире принят как самый главный показатель жирового обмена. Вы уже сделали этот анализ? Тогда проверяйте свои показатели (для этого вам понадобится бланк с последним анализом и шкала SCORE, которую мы обсуждали в начале книги).
Целевые значения липопротеидов низкой плотности (холестерина-ЛНП)
• Низкий и умеренный риск осложнений (балл по SCORE≤5) <3,0 ммоль/л
• Высокий риск осложнений (балл по SCORE >5, но ≤10) <2,5 ммоль/л
• Очень высокий риск осложнений (балл по SCORE >10, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет) <1,8 ммоль/л
Оценив показатели липидного спектра, мы решаем, насколько серьезно надо менять питание, а также стоит ли назначать специальные холестерин-снижающие препараты – статины.
Мы недавно обсуждали, что почки – это один из основных органов – регуляторов давления, а заболевания почек могут быть причиной тяжелой гипертонии. Но с другой стороны, почки и сами являются органом-мишенью при повышенном давлении, т. е. любая длительно существующая гипертония может повреждать почки. Для определения функции почек используют определение уровня креатинина. Это белок, который выделяется из организма исключительно почками, соответственно, если почки работают плохо, то концентрация креатинина повышается – развивается почечная недостаточность. Из показателя креатинина по специальной формуле рассчитывают скорость клубочковой фильтрации. Если вы увидели на бланке лаборатории буквы СКФ, это и есть расчетная функция почек. В норме она должна быть не меньше 80 %. С возрастом и при поражении почек происходит ее снижение.
