Смешанная терапия – инсулин и ИСА.
Как уже было сказано ранее, если вы ещё вырабатываете свой собственный инсулин, и вы инсулинрезистентны, вам в некоторых случаях перед едой можно применять Росиглитазон вместо инсулина. Это зависит от вашего профиля сахара после еды. С медицинской точки зрения в такой замене нет смысла, но с точке зрения удобства так может быть лучше. Помните, однако, что вам следует подождать минимум 60 минут перед началом еды. С этой точке зрения укол инсулина «Регуляр» может показаться более удобным, т.к. после него ждать всего лишь 45 минут.
Более важным случаем использования ИСА вместе с инсулином может быть ситуация, когда у пациента несть избыточный вес или заболевание «синдром поликистозных яичников», а также доза «длинного» инсулина на ночь превышает 8-10 единиц. Это предполагает, что у пациента есть инсулинрезистентность на один из видов ИСА или ИИ. Напоминаю, что ИСА повышает восприимчивость к инсулину. Большие дозы инсулина способствуют образованию жира, конечно, и могут привести к дальнейшей дерегуляции и снижению чувствительности к инсулину. Для полных людей чем меньше инсулина вводится, тем лучше.
Если ваш лечащий врач решит вводить вам на ночь один из ИСА, он захочет, чтобы вы вводили их постепенно, одновременно снижая дозу базального инсулина. Врач скорее всего захочет начать с метформина продлённого действия, т.к. он действует всю ночь и скорее всего не вызовет дискомфорта в желудке, что иногда случается при использовании более быстродействующих версий. Если доза инсулина на ночь не снижается даже при использовании максимальных доз ИСА на ночь, значит, их применение в этом конкретном случае бесполезно и их надо отменить.
FDA предостерегает от использования росиглитазона или пиоглитазона людьми, использующими инсулин, т.к. есть хот и небольшой, но риск возникновения застойной сердечной недостаточности, вызванной застоем жидкости у особо восприимчивых лиц[98]. Это ограничение не распространяется на метформин или ИИ.
Нужно ли записывать ежедневно профиль сахара крови после того, как дозы инсулина были точно отрегулированы?
И диабетики I типа, и те диабетики II типа, чьи бета-клетки производят мало или не производят инсулин вовсе, показывают значительные изменения в показателях сахара крови даже при относительно небольших изменениях в диете, уровне физической активности и т.п. Если сахар крови постоянно показывает изменение на 1,11 ммоль/л в течение дня, то вам, вероятно, следует ежедневно измерять сахар крови до конца жизни. Такое частое измерение необходимо, чтобы вы могли корректировать высокие сахара крови с помощью «Лизпро» или слишком низкие показатели с помощью таблеток глюкозы (см. следующий раздел).
У меня было много пациентов, соблюдающих наш режим лечения, чьи сахара были достаточно стабильными, даже при условии, что им требовалось ежедневно 5 уколов инсулина. Таки людям обычно требуется мало инсулина – для взрослых это менее 8 единиц суммарно в день. Если вы попадаете в эту категорию, вероятно, ваши бета-клетки ещё производят свой инсулин. Это позволяет вашему организму выравнивать пики и провалы, которые в противном случае возникали бы в вашем профиле сахара крови. В таком стабильном случае (сахар колеблется менее, чем на 1,11 ммоль/л) нет необходимости ежедневно контролировать сахар. Вместо этого было бы полезно собирать полный профиль (5-7 тестов) в течение дня каждые две недели. Если вы заметите отклонения, следует продолжить измерения в течение нескольких следующих дней, чтобы увидеть, будут ли они продолжаться или нет. Если будут, то вам следует связаться со своим лечащим врачом, возможно, он захочет выяснить, с чем эти изменения связаны. Если вы заболели, или, скажем, у вас есть ребёнок школьного возраста, который может прибегать с улицы замёрзшим, вы можете решить проверять свой сахар ежедневно. Если ваш врач прописал вам стероиды в таблетках или в виде уколов для лечения других заболеваний, таких как астма или бурсит, то вам следует проводить проверку сахара крови ежедневно, т.к. профиль сахара крови существенно изменится.
Ещё несколько соображений о «Лизпро», «Аспарте» и «Глюлизине».
Возможно вы читали одну из моих предыдущих книг и уже компенсируете повышенный сахар с помощью «Регуляра». Если это так, то будьте осторожны, применяя «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт». Они более эффективны, чем «Регуляр», поэтому одна и та же их доза снижает сахар больше, чем та же доза «Регуляра». Например, я обнаружил, что 1 единица «Регуляра» снижает сахар на 2,22 ммоль/л, 1 единица «Лизпро» снизит сахар на 3,33 ммоль/л. Именно поэтому я рекомендую вводит для начала всего 2/3 дозы «Лизпро» от дозы «Регуляра». Далее, основываясь на влиянии её на сахар крови, вы уже сможете подобрать правильную дозу.
Я также обнаружил, что если использовать «Лизпро» для компенсации еды, то сахар крови становится менее предсказуемым, чем если его компенсировать с помощью «Регуляра». Этот эффект не был описан при клинических испытаниях, возможно из-за того, что при испытаниях пациенты соблюдали высокоуглеводную диету, при которой колебания сахара столь высоки, что этот эффект не был заметен. Несмотря на этот эффект, я считаю, что «Лизпро» отлично помогает тем, кто применяет его правильно. Я рад, что он сейчас легко доступен. Стоит также упомянуть, что «Лизпро» доступен в маленьких картриджах (3 см3;). Его легко и удобно можно носить в кармане или кошельке, он не требует охлаждения. При использовании картриджей вставьте иглу в него и затем очень медленно вытащите поршень шприца. Не впускайте воздух внутрь картриджа. Если вы набрали слишком много инсулина, не впрыскивайте его обратно, сбросьте излишек в мусорную корзину, в цветочный горшок и т.п.
«Аспарт» и «Глюлизин» действуют практически также, как «Лизпро», хотя и чуть менее быстро.
Инсулиновые помпы.
Много усилий и средств было потрачено для продвижения на рынке инсулиновых помп. Они были разработаны для того, чтобы сделать легче многократный ежедневный ввод инсулина. Они также позволяют отказаться от «длинного» инсулина.
Сам прибор состоит из двух частей:
· Помпы размером с небольшой карманный калькулятор, который можно носить на ремне, держать в кармане или прицепить к одежде.
· Пластиковая трубка с иглой, которая вводится под кожу, обычно сразу над талией. Игла и пластиковая трубка обычно меняются каждые 2-3 дня.
Помпа заправляется раствором «Лизпро» или другого «ультрабыстрого» инсулина, одной заправки хватает на несколько дней. Помпа осуществляет впрыск малых доз базального инсулина на протяжении всего дня, давая тот же эффект, что и введение «длинного» инсулина дважды в день. Базальный уровень инсулина обычно выставляется пользователем, он также может быть настроен изменяться автоматически в разное время дня. Дозы инсулина перед едой или корректирующие дозы после еды быстро выставляются на помпе и затем вводятся одним нажатием кнопки.
Инсулиновые помпы имеют следующие преимущества:
· Не нужно носить с собой набор шприцев, однако катетеры и другие расходные материалы всё равно носить с собой надо.
· Ввод корректирующих доз очень лёгок и удобен.
· Помпы могут быть настроены автоматически повышать базальный инсулин незадолго перед пробуждением утром, тем самым компенсируя «феномен утренней зари».
С другой стороны, помпы имеют и ряд недостатков:
· Отказ помпы, катетер может выскочить из кожи, свёртывание инсулина, перегиб или разрыв трубки – всё это может случиться, несмотря на сложную систему мониторинга и сигнализации о состоянии помпы. В результате у многих пациентов I типа возникал ночью кетоацидоз.
· Есть существенный риск занести инфекцию в месте, где под кожу введена игла катетера. В некоторых случаях требовалось даже хирургическое вмешательство для установки дренажа.
· Бывают также случаи гипогликемии средней тяжести, возможно, из-за механических проблем с помпой.
· Их нельзя использовать для внутримышечного введения инсулина для более быстрой компенсации повышенных сахаров.
· У всех пациентов, кого я наблюдал, и кто использует помпы в течение долгого времени (семь и более лет), имеется фиброз (образование рубцов) в месте ввода катетера. Это настолько ухудшало усвояемость инсулина, что даже большие дозы его не справлялись с контролем сахара крови. У таких пациентов влияние помпы на сахар было непостоянным.
· До недавнего времени на помпах нельзя было настроить дозы меньшие, чем 0,1 единицы в час. Это приводило к тому, что минимальная доза базального инсулина была 2,4 единицы в сутки, что не давало возможности проводить тонкую настройку вводимых доз. Например, мне требуется 3 единицы «Гларгина» дважды в день в качестве базального инсулина. В случае использования помпы мне пришлось бы вводить либо слишком мало – 4,8 единицы (2х2,4), либо слишком много – 7,2 единицы (3х2,4). Некоторые производители сейчас выпускают помпы с возможностью ввода до 0,01 единицы в час, что решает данную проблему.
