· Многим не нравится сам факт того, что в их тело будет постоянно вставлена игла катетера.
· У людей возникают сложности с четырьмя важным процессами – сном, принятием душа, плаванием и сексом.
По моему опыту, помпы не обеспечивают лучшего контроля за сахаром крови, чем многократные уколы. Вопреки сложившемуся мнению, помпы вовсе не измеряют уровень сахара крови постоянно и не корректируют его автоматически. Более того, большинство помп запрограммировано вводить болюсный инсулин, рассчитанный на компенсацию различных доз углеводов, при этом совершенно не учитывается съеденный белок и Закон Малых чисел.
Недавно в продажу поступила помпа («ОмниПод»), которая использует очень тонкую иглу и очень хорошую и короткую трубку. С ней боль от введения иглы практически ушла, и проблемы с присутствием инородного предмета под кожей значительно уменьшились. Но шаг дозы базального инсулина, однако, все ещё высок – 0,5 единицы в час. Возможно, этот недостаток будет устранён в будущем.
Ингаляционный инсулин.
В 2006 году FDA одобрила применение порошкообразного инсулина, вдыхаемого через рот и всасывающегося через лёгкие. Он производится компанией «Пфайзер» и продаётся под маркой «Эксубера» (Exubera[99]). Аналогичные продукты разрабатываются и другими производителями.
Наконец разработан препарат, который вводится, не нарушая кожные покровы. Многие врачи и пациенты хвалят это достижение. Для диабетиков это и в самом деле преимущество, но не слишком ли это хорошо, чтобы быть правдой?
Продукт расфасован в пакеты по 1 и 3 мг и применяется в виде аэрозоля – пластикового баллончика примерно 5 см в диаметре, 16,5 см длиной в сложенном состоянии и примерно 28 см в рабочем. Разрешён к применению перед едой для диабетиков I и II типа.
Если вы уже попробовали предложенный мной метод безболезненных инъекций, вероятно, вам покажется, что данный способ вдыхания не имеет преимуществ. Однако для основной массы тех, кто принимает инсулин, вводя его большими дозами, что же для них? Для них это просто спасение, также, как и для тех, что слышал ужасающие истории о болезненных уколах (скажем, от известной организации – Исследовательского фонда детского диабета). Множество таких людей откажутся от ввода инсулина через укол, и скорее предпочтут иметь высокие сахара крови или предпочтут глотать мощные сахароснижающие оральные препараты, которые практически выжигают бета клетки. Такие люди и создают рынок для вдыхаемого инсулина, хотя и преимущества для них также значительны.
Каковы же недостатки такого инсулина? Приведу их ниже:
· Долгосрочные осложнения на лёгкие.
· Цена одной дозы будет значительно выше, чем при уколах. Неизвестно, будет ли она компенсироваться страховыми компаниями (актуально для США – прим. пер.).
· Необходимость постоянно носить с собой достаточно большой флакон.
· Каждый миллиграмм порошка равен по действию 1-3 единицам инсулина после усвоения. Тем, кто применяет дозы, меньшие 1 единицы, такой способ приёма не подойдёт.
· Реально усвоенная доза инсулина может меняться от одного впрыска к другому, от 1-2 единиц на 1 мг пакет и до 3-9 единиц на 3 мг пакет. Это делает невозможным точный подбор дозы. Для тех, кто потребляет большое количество углеводов и, соответственно, использует большие дозы инсулина для компенсации, это может и не иметь большого значения, т.к. они не следуют нашим рекомендациям, их сахар крови и так демонстрирует «американские горки». Если вы читаете эту книгу, то скорее всего, вы хотите избежать этого.
· FDA также призывает воздержаться от применения данного лекарства, если вы простужены, курите, имеете лёгочные заболевания, такие как астма, сезонный аллергический кашель и т.п.
Есть ли диабетики, которые получают преимущества от использования вдыхаемого инсулина? Я полагаю, что для страдающих ожирением диабетиков II типа, у которых вырабатывается значимое количество собственного инсулина и которые не могут справиться со страстью к углеводам, не хотят использовать лекарства, стимулирующие выработку инсулина, но хотят вернуть сахар крови к более-менее нормальным значениям – для таких людей вдыхаемый инсулин может быть полезен. Они, скорее всего, никогда не будут иметь нормальный уровень сахара, но они могут и не волноваться по этому поводу.
Глава 20. Как предотвратить и скорректировать низкие сахара.
Использование лекарств, таких как инсулин, или не используемый ныне препарат сульфонилмочевины, а также других лекарств, например, оральных гипогликемических агентов (ОГА), которые вызывают повышенную выработку инсулина, создаёт ситуации, когда сахар крови может падать ниже целевых значений[100]. Т.к. мозг требует глюкозы для нормального функционирования, то недостаток глюкозы – гипогликемия – может приводить весьма странным симптомам. В самых сложных случаях он может даже привести к смерти. Хотя даже гипогликемия средней тяжести может быть опасной, её можно предотвратить и побороть. Я призываю вас, вашу семью, близких друзей и коллег по работе прочитать данную главу, чтобы они смогли в случае необходимости помочь вам при гипогликемии, если вы будете не в состоянии помочь себе сами. Я так часто упоминаю ОГА из-за опасности гипогликемии, которую они могут вызвать. Пожалуйста, запомните, что я рекомендую использовать ИСА или инсулин-миметики, но предостерегаю от использования ОГА.
Гипогликемия: основы.
Для удобства я буду использовать термин «гипогликемия», чтобы обозначить любое снижение сахара крови на величину более 0,55 ммоль/л ниже целевого значения. «Лёгкая» гипогликемия – это показатель сахара крови на 0,55 – 1.1 ммоль/л меньше целевого значения. Если он падает ниже, степень серьёзности гипогликемии повышается, и если не предпринять специальных мер, может достичь состояния, известного как «нейрогликемия», которая означает «слишком мало глюкозы для мозга».
Глюкоза проникает в и из мозга медленно, тогда как сахар крови во всём остальном теле может быстро упасть до нуля всего за час при передозировке внутримышечно введённого «Лизпро». Многие диабетики приучились распознавать симптомы и сигналы гипогликемии и успевают измерить сахар крови и скорректировать его.
Если сахар крови падает медленно, то нейрогликемия возникает примерно в то же время, что и появляются симптомы. В этом случае вы можете и не успеть их распознать, т.к. мозг, уже подавленный отсутствием глюкозы, не способен своевременно обработать поступающие сигналы. «Гипогликемическая беспечность» (пониженная или вовсе отсутствующая способность распознать ранние признаки гипогликемии) часто случается у тех, кто недавно пережил частые случаи гипогликемии, вызванные феноменом, называемым «дерегулирование адренорецепторов» (описан далее в этой главе). Она также бывает у тех, кто применял определённый класс сердечных лекарств, называемых бета-блокаторами, которые замедляют сердечный ритм и снижают кровяное давление. Если вы не замечаете симптомов, следовательно, вы, скорее всего, уже не способны мыслить достаточно ясно, чтобы осознать, что ваш сахар крови слишком низок, а ваше умственное состояние будет и дальше ухудшаться.
Развитие симптомов нейрогликемии.
Ниже приведён список (неполный) описаний симптомов гипогликемии, размещённых по возрастанию от лёгких к тяжёлым, которые вместе составляют нейрогликемию:
· Заторможенная реакция, например, недостаточно быстрое торможение при вождении.
· Раздражительность, упрямство, недостаточность распознавания физических симптомов гипогликемии.
· Путанность, неловкость, невнятная речь, слабость[101].
· Сонливость, равнодушие.
· Потеря сознания (редкость, если вы не принимаете инсулин).
· Конвульсии (крайняя редкость, если вы не принимаете инсулин).
· Смерть (крайняя редкость, если вы не принимаете инсулин).
Некоторые общие причины возникновения гипогликемии.
В разных главах, особенно в тех, что касаются инсулина, мы уже обсуждали различные причины низкого сахара крови. Далее я приведу список самых распространённых:
· Корректировка повышенного сахара крови, не дожидаясь как минимум 5 часов после еды. Это особенно опасно на ночь.
· Слишком долгая пауза между приёмом инсулина «Регуляр» или «Лизпро», либо классических ОГА (например, сульфонилмочевина) и приёмом пищи.
· Задержка в опорожнении желудка после еды (см. главу 22).
· Пониженная активность контррегулирующих гормонов во время определённых фаз менструального цикла.
· Внезапное снижение сопротивляемости инсулину после болезни или стресса, которые требовали введения бОльших доз ОГА или инсулина.
· Введение инсулина из нового флакона, после того, как на протяжении долгого времени использовались всё возрастающие дозы инсулина из флакона, где старый инсулин постепенно терял свои свойства.
