· Внезапное снижение сопротивляемости инсулину после болезни или стресса, которые требовали введения бОльших доз ОГА или инсулина.
· Введение инсулина из нового флакона, после того, как на протяжении долгого времени использовались всё возрастающие дозы инсулина из флакона, где старый инсулин постепенно терял свои свойства.
· Переход с помпы на введение через шприц без снижения дозы.
· Неверное предположение, что «Лизпро» и «Регуляр» одинаково действуют, либо же, что искусственный «человеческий» инсулин по силе равен животным инсулинам[102].
· Съедание меньшего количества углеводов или белка во время приёма пищи.
· Введение слишком большой дозы инсулина или ОГА.
· Незапланированная физическая нагрузка или недостаточная компенсация физической нагрузки соответствующим количеством углеводов.
· Слишком большая доза алкоголя, особенно перед или во время еды.
· Недостаточно энергичное встряхивание флаконов NPH перед использованием.
· Случайное введение болюсного инсулина в мышцу.
· Введение в место рядом с мышцей, которая была сильно нагружена.
· Использование инсулинов, содержащих протамины (NPH).
· Применение аспирина в больших дозах, антикоагулянтов, барбитуратов, антигистаминных препаратов, а также некоторых других препаратов, которые могут понижать сахар либо замедлять выработку глюкозы печенью (см. Приложение C).
· Внезапная перемена погоды с холодной на тёплую.
Общие признаки и симптомы гипогликемии.
Голод. Самый общий и ранний симптом. Диабетик с хорошо контролируемым диабетом, хорошо питающийся, не должен быть излишне голодным, если только он не находится в состоянии гипогликемии. Этот симптом, часто игнорируемый, на самом деле игнорироваться не должен. С другой стороны, голод также является признаком напряжённости или тревожности, т.е. голод ещё не означает автоматически наличие гипогликемии. Возможно, половина так называемых инсулиновых реакций отражают на самом деле приступы голода, вызванные наступившим временем приёма пищи, эмоциями или даже повышенным сахаром крови. Когда сахар крови повышен, то клетки тела на самом деле испытывают недостаток глюкозы, что вызывает чувство голода. Таким образом, голод - это частый симптом при плохо контролируемом диабете. Если вы чувствуете голод, измерьте сахар крови!
Снижение остроты зрения. Даже лёгкая гипогликемия может вызвать сложности с чтением уличных вывесок или хорошо напечатанного текста. Более глубокая гипогликемия может привести к двоению в глазах.
Учащённый пульс. Всегда носите с сбой часы с секундной стрелкой. Узнайте свой максимальный пульс в состоянии покоя. При подозрении на гипогликемию, когда у вас нет с собой средств для измерения сахара (грубейшая небрежность!) измерьте пульс в состоянии покоя. Многие считают, что удобнее измерять пульс на виске, между бровью и волосами, или же на сонной артерии (чуть ниже угла нижней челюсти), чем на запястье. Если пульс покоя превышает максимальное значение вашего пульса покоя более, чем на 1/3, то предполагайте гипогликемию. Это измерение может иметь нормально повышенное значение, если вы перед измерением прогуливались в течение 10 минут. Этот метод скорее всего вам не понадобится, т.к. у вас всегда с собой есть необходимые средства для измерения сахара крови.
Нистагм. Выражается в медленном движении глаз из стороны в сторону, тогда как голова остаётся неподвижной. Если другой человек посмотрит вам в глаза – когда у вас низкий сахар – то он заметит, что ваши глаза могут резко дёргаться из стороны в сторону, вместо обычного плавного движения. Вы можете наблюдать такой эффект при взгляде на секундную стрелку часов. Если вам время от времени кажется, что она прыгает вперёд, то у вас – нистагм (на самом деле, ваш взгляд перепрыгнул, и вы упустили часть движений секундной стрелки).
Отсутствие эрекции. Для мужчин пробуждение без эрекции является достаточно точным признаком утренней гипогликемии при условии, что обычно она по утрам бывает. Точно также отсутствие эрекции при сексуальной стимуляции указывает на гипогликемию при отсутствии обычных проблем в сексуальной сфере.
Отказ от измерений. Если гипогликемия становится более выраженной, или если сахар крови падал медленно, многие пациенты уверены, что их сахар крови в порядке. Наблюдатель, подозревающий гипогликемию, должен настоять на измерении сахара, несмотря на отказ диабетика.
Симптомы и признаки гипогликемии.
· Рассеянность (например, неспособность считать время или найти что-нибудь).
· Головная боль.
· Дрожание рук.
· Покалывание в пальцах или языке.
· Шум в ушах.
· Учащённый пульс.
· Расширенные зрачки.
· Сильный голод.
· Чувство сжатия в глотке или у корня языка.
· Онемение или странные ощущения в губах или языке.
· Неуклюжесть.
· Нарушение способности распознавать сладкий вкус.
· Упрямство.
· Неестественный смех или шутки.
· Раздражительность.
· Злобность.
· Тревога или паника.
· Битьё кулаками стен или столов, ногами – пола или других объектов.
· Различные нарушения зрения, такие как помутнение или задвоение, цветовые пятна, зрительные галлюцинации (например, буквы или цифры выглядят напечатанными на китайском языке).
· Плохая координация движений (например, человек бьётся о стены и роняет вещи).
· Усталость.
· Вялость.
· Внезапное пробуждение.
· Крики во сне (или даже в бодрствующем состоянии).
· Быстрое поверхностное дыхание.
· Нервозность.
· Бред.
· Слабость.
· Ощущение жжения.
· Холодная или липкая кожа, особенно на шее.
· Нетерпеливость.
· Бессонница.
· Ночные кошмары.
· Бледный цвет лица.
· Тошнота.
· Невнятная речь.
· Нистагм.
Некоторые из этих симптомов могут проявляться одновременно. Может быть и всего один какой-либо симптом. В некоторых случаях симптомы могут быть неявно выраженными или их может вообще не быть.
Борьба с лёгкой и средней формой гипогликемии без превышения показателей сахара крови.
Исторически для борьбы с гипогликемией применялись сладости и подслащённые продукты и напитки, такие как конфеты, печенье, апельсиновый сок, молоко, газировки. Такого рода меры никогда не работали правильно по причинам, которые вы уже, наверное, вспомнили, зная то, как различная еда влияет на сахар крови.
Такого рода пища содержит в себе смесь медленно- и быстроусвояемых углеводов. Например, если вы съедите или выпьете что-то, что содержит быстрых углеводов, достаточных для повышения сахара крови с 2,22 ммоль/л до 5 ммоль/л за полчаса, то в то же время вы получите медленных углеводов столько, что они повысят ваш сахар до уровня 16,7 ммоль/л в течение нескольких последующих часов.
Раньше, до того, как я научился поддерживать сахар крови на нормальном уровне, мои врачи настаивали на том, что повышенный сахар крови после эпизодов гипогликемии возникает из-за «неизбежного» гипотетического эффекта, который они называли «отскок» или феномен Сомоджи.[103] Как только я научился избегать использования обычной пищи для борьбы с низким сахаром, я никогда не испытывал «отскока» сахара. Тем не менее, научная литература описывает временное несильное повышение сопротивляемости инсулину в течение до 8 часов после очень сильной гипогликемии. Это не то же самое, что сильный «отскок», вызванный употреблением неправильных продуктов.
Гипогликемия может быть опасной, поэтому мы хотим скорректировать её как можно быстрее. Сложные углеводы, фруктоза, лактоза (в молоке) и даже сахароза, используемая в большинстве конфет – всё это должно быть переварено и должно пройти через печень, прежде чем сможет повлиять на сахар крови. Эта задержка делает такие углеводы неподходящими для борьбы с гипогликемией. Более того, вам нужно точно знать, насколько ваш сахар крови повысится после употребления чего-либо. С большинством обычных средств вам придётся постоянно измерять сахар крови на протяжении многих часов после приёма, чтобы оценить непредсказуемое влияние.
Повышаем сахар крови контролируемо.
Чем же тогда повышать сахар крови контролируемо? Ответ: конечно же, глюкозой.
Глюкоза, или сахар крови, не требует переваривания или прохождения через печень или что-то ещё. В отличие от других сладостей, она всасывается в кровь прямо через слизистую рта, желудка и кишечника. Более того, как уже было сказано в главе 14, «Использование упражнений для увеличения чувствительности к инсулину», мы можем точно рассчитать, сколько нужно глюкозы для повышения сахара крови. Для диабетиков II типа с весом около 64 кг 1 грамм чистой глюкозы повысит сахар на 0,28 ммоль/л при условии, что сахар крови ниже того значения, когда поджелудочная начинает вырабатывать свой собственный инсулин для понижения сахара. При весе в 64 кг и диабете I типа 1 грамм глюкозы повышает сахар крови на 0,28 ммоль/л вне зависимости от того, какой сахар крови на входе, т.к. собственный инсулин не вырабатывается. Если ваш вес в два раза больше, то 1 грамм глюкозы повысит сахар крови всего 0,14 ммоль/л. У ребёнка-диабетика весом в 32 кг, с другой стороны, 1 грамм глюкозы повысит сахар крови на 0,56 ммоль/л. Таким образом, влияние глюкозы на сахар крови зависит от вашего веса. В таблице 20-1 приведены примерные данные влияния 1 грамма глюкозы на сахар крови в зависимости от веса пациента.
