В конце 2-го месяца после операции лечебная гимнастика направлена на восстановление функции трехглавой мышцы голени и повышение ее тонуса. С этой целью используют упражнения с сопротивлением, отягощением, с частичной нагрузкой массой тела. Рекомендуется ходьба по ровной местности и по лестнице.
Перелом лодыжек. После вправления перелома накладывают гипсовую повязку и назначают лечебную гимнастику.
В периоде иммобилизации общеразвивающие упражнения чередуют со специальными (активные движения пальцами стопы, в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения). Для улучшения периферического кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение.
Через 3–5 дней после травмы разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.
В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц бедра и голени, увеличение подвижности в голеностопном суставе, тренировку мышц свода стопы. В занятия, наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, пронация и супинация стопы, захватывание пальцами стопы мелких предметов и удержание их, перекатывание стопой теннисного мяча, давление стопой о подстопник различной плотности и др.).
В первые дни после снятия гипсовой повязки движения стопой следует выполнять в теплой воде. В дальнейшем используют упражнения с сопротивлением, отягощением, у гимнастической стенки и в бассейне. При ходьбе обращают внимание на правильную постановку стоп, осанку больного. Задачи лечебной гимнастики в восстановительном периоде: улучшение функции конечности, выработка правильного навыка ходьбы. В занятиях используют физические упражнения с гимнастическими предметами и без предметов, у гимнастической стенки, в бассейне. Рекомендуется ходьба без костылей и палочки на различные расстояния, ходьба по лестнице и т. д. Показаны лыжные прогулки, катание на коньках, плавание, терренкур. При переломах костей стопы обычно накладывают гипсовую повязку с хорошо отмоделированным сводом стопы.
Лечебную гимнастику начинают в периоде иммобилизации. Для разгрузки стопы во время ходьбы с помощью костылей в повязку вгипсовывают металлическое стремя. Методика лечебной гимнастики аналогична используемой при лечении переломов лодыжек. Основная задача лечебной гимнастики, механотерапии, массажа, проводимых после снятия гипсовой повязки, – восстановление движений в суставах стопы и укрепление ее свода.
Множественные и сочетанные травмы (политравма)
К множественным травмам относят повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата в пределах одного или нескольких сегментов, к сочетанным – повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата с доминирующей травмой внутренних органов или опорно-двигательного аппарата.
При множественной и сочетанной травме курс ЛФК условно подразделяют на 3 периода:
1) реанимационный;
2) период сращения тканей (консолидации);
3) период остаточных патологических проявлений.
ЛФК при множественной травме в первом периоде (2–4, реже 7 дней), характеризующемся выраженными сдвигами в организме, нарушениями жизненно важных функций, направлена на стимуляцию экстракардиальных факторов кровообращения, улучшение микроциркуляции на периферии, восстановление устойчивости гемодинамики, профилактику гипостатических и инфекционных осложнений со стороны легких, предупреждение атрофии мышц и контрактур суставов, а также на снижение стрессового воздействия острой адинамии. При этом учитывают метод ортопедического лечения (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, остео-синтез). В этом периоде на фоне реанимационных мероприятий каждые 2–3 ч проводят ручной или аппаратный вибрационный массаж грудной клетки (вначале нижних отделов, затем – средних, верхних и боковых). Во время прерывания массажа (1–2 раза), а также по его окончании больной выполняет статические дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом, способствующие отхождению мокроты. До и после массажа используют статические дыхательные упражнения (полное, грудное, брюшное) с большой амплитудой вдоха и выдоха. Длительность процедур 7-10 мин.
Применяют также лечение положением, повороты на бок. Пассивно поднимают вначале руки, затем ноги и удерживают их в течение 3-30 мин в возвышенном положении специальными шинами, приспособлениями. По мере улучшения общего состояния больного назначают лечебный массаж (все приемы) мышц туловища и здоровых конечностей, для травмированных же – поглаживание, растирание и легкую поверхностную вибрацию, а также ритмическое изометрическое напряжение мышц поврежденных сегментов (по 2–3 с) с использованием УФО, которое потенцирует действие физических упражнений.
Подбор и дозировка средств ЛФК в реанимационном периоде зависят от локализации, характера повреждения, состояния пострадавшего. Второй период курса ЛФК (с момента стабилизации жизненно важных функций до сращения тканей) предусматривает повышение общего тонуса организма и деятельности всех органов и систем, улучшение трофики, нормализацию процессов регенерации поврежденных анатомо-функциональных единиц, предупреждение мышечных атрофий и контрактур суставов, сохранение (восстановление) опорно-двигательного стереотипа. Необходимо как можно активнее расширять двигательный режим, переводя больного из положения лежа в положение сидя, затем – стоя, и рекомендовать приемы, способствующие взаимодавлению костных отломков по плоскости излома (дозированная нагрузка на конечность с помощью различных приспособлений, ранняя дозированная ходьба и др.).
Регламентация режимов зависит от избранных методов лечения. Так, раннеотсроченный внутрикостный металлоостеосинтез трубчатых костей массивными металлическими стержнями, особенно с рассверливанием костномозгового канала, а также устойчивый внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез исключают применение внешней (гипсовой) иммобилизации, позволяют выполнять активные движения и в соседних с поврежденным сегментом суставах, а также раньше нагружать конечность по оси, что особенно важно при переломах костей обеих нижних конечностей.
При политравме, особенно у больных, длительно находящихся на постельном режиме, за 2–3 дня до подъема с постели применяют орто– и антиортостатическую тренировку, которая осуществляется на функциональной кровати или специальном поворотном столе с площадкой для опоры ног. После такой тренировки больному разрешают вставать и ходить.
Из форм ЛФК используют гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия. Выбор исходных положений определяется локализацией, числом поврежденных сегментов, характером и особенностью травмы, а также методом лечения. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и суставов, свободных от иммобилизации поврежденных конечностей. Назначают активные, с дополнительным усилием упражнения по мере увеличения функциональных возможностей организма.
Для травмированных конечностей упражнения выполняют вначале с помощью инструктора ЛФК или различных приспособлений (скользящие поверхности, специальные подставки, лямки, блоки, противовесы, амортизаторы). Используют простые упражнения, а также на координацию и равновесие.
Для травмированных конечностей применяют изометрическое напряжение мышц вначале по 2–3 с, затем по 5–7 с. Назначают идеомоторные упражнения, подбирая при этом наиболее простые движения с прочным динамическим стереотипом.
Если симметричная конечность не повреждена, то эти движения выполняют фактически, чередуя или одновременно с идеомо-торными (повторяя 10–12 раз). Применяют различные варианты ходьбы. Все упражнения чередуют с дыхательными.
При осложнении множественной травмы бронхитом или пневмонией используют дренирующие исходные положения, вибрационный массаж грудной клетки, дыхание с толчкообразным выдохом. Двигательный режим должен быть максимально насыщен средствами ЛФК. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж мышц туловища и конечностей, трудотерапию, механотерапию для суставов конечностей, а также самостоятельные занятия (изометрическое напряжение мышц, идеомоторные упражнения, аутогенная тренировка, ходьба, самомассаж ручной или с помощью массажных щеток, каталок).
Электростимуляция мышц, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры при этом усиливают эффект применения физических упражнений. После выполнения отсроченного остеосин-теза различных сегментов (во втором периоде) общая нагрузка первые 5–7 дней после операции должна быть незначительной, с преобладанием числа дыхательных упражнений (полное, грудное, брюшное, с толчкообразным выдохом).
