В 1871 г. Герберт произвел иридэнклейзис: при иридотомии роговица ущемляется в склеральном разрезе листком кнаружи.
В стенке глаза образуется фистула, выстланная пигментным листком роговицы. Варианты:
1) 1 ножка;
2) лобулярный (базальный), когда зрачок не рассекается, а надсекается. На роговице колобома, под конъюнктивой – кусочек радужки – микроклейзис. Последствия – перерождение фильтрующей подушечки, перфорация, эндофтальмит. III период. (см. табл. 3)
Таблица 3
Классификация глаукомы (хирургическая)
Современные операции предусматривают:
1) улучшение оттока внутриглазной жидкости;
2) уменьшение продукции внутриглазной жидкости.
Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т. д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны.
Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.
Другая концепция – создать новые пути оттока:
1) анастомозы около угла передней камеры и венами ворти-козного русла;
2) миоклейзис – часть внутренней прямой мышцы с сосудистым пучком пересаживают в угол передней камеры;
3) часть эписклеры вместе с сосудами погружают в угол передней камеры;
4) вставляют различные трубочки (дренаж), создают клапаны.
Подготовка больного к операции.
1. Максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2–3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость.
2. За 30 мин до операции назначают димедрол с промедо-лом и глицеролом.
3. Желательна общая анестезия (и комбинированная).
4. Рациональная анестезия – ретробульбарная, аминезия (включаются двигательные мышцы).
5. Медленное вскрытие передней камеры:
1) стероидная противовоспалительная терапия в ходе операции;
2) профилактика инфекции (антибиотики широкого спектра действия под конъюнктиву).
Классификация операций Краснова
1. Ангулярная ретенция – относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз – проба Форбса. При функциональном блоке – иридэктомия, при органной синехии – ири-доциклоретракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада – гониотомия.
4. Трабекулярная ретенция – трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция – синусотомия; синустраб-эктомия – иссекается лоскут склеры, шлеммов канал, трабе-кула. Эффективность этой операции – 98 %, отдаленных результатов – 85–87 %, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.
Комбинированные операции, если они показаны. Осложнения:
1) цилиохориоидальная отслойка, так как транссудаты скапливаются в сукрахориоидальном пространстве;
2) мелкая передняя камера;
3) низкое внутриглазное давление;
4) низкое зрение;
5) при низком внутриглазном давлении – «шок цилиарного тела».
Лечение осложнений:
1) госпитализация, инъекции кофеина, стероидов, мидриати-ки, давящие повязки на область фильтрации;
2) хирургическое лечение – задняя трепанация склеры в проекции плоской части цилиарного тела;
3) по Федорову – надо создавать новые пути оттока жидкости;
4) СААР – склероангулореконструкция делается на 6 ч, у лимба отсепарируются два лоскута – эписклеры (где много сосудов) и глубокий лоскут, затем их меняют местами (поверхностные сосудистые сплетения подводятся к влаге передней камеры);
5) внутренняя склерэктомия (СТЭ по Федорову) – резекция внутренних слоев склеры и их иссечение.
Операции, направленные на уменьшение продукции ци-лиарной мышцы:
1) циклоанемизация (производится диатермокаутеризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цили-арного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2) можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).
Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ – лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная гониопластика – коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20–30 коагулянтов. Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.
Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.
Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.
Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады шлеммо-ва канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизирующие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
Послеоперационный период:
1) больничный лист не менее чем на 2 месяца;
2) «гимнастика зрачка»;
3) лечение послеоперационных иридоциклитов;
4) при задних синехиях и гифеме – рассасывающая терапия;
5) при гиперфильтрации – давящая повязка с валиком на 2–3 ч в день;
6) при недостаточной фильтрации – массаж;
7) после операции – местные инстилляции антибиотиков, в течение первых недель – противовоспалительные препараты в дозах, соответствующих степени воспалительной реакции. Чаще используются нестероидные противовоспалительные средства;
8) если внутриглазное давление остается высоким в течение нескольких недель после операции или поддерживается на нормальном уровне благодаря сопутствующей гипотензивной терапии, необходимо снятие швов на корнеосклеральном тоннеле;
9) при длительном снижении внутриглазного давления зрение может быть серьезно нарушено, но при нормализации давления практически во всех случаях наблюдается полное его восстановление.
Поведение пациента после операции. Современные методики антиглаукомных операций значительно снижают риск послеоперационных осложнений, поэтому пациент может возвращаться к нормальному образу жизни уже через несколько дней после операции. В зависимости от остроты зрения пациент еще какое-то время может быть неспособен водить автомобиль.
Принятие душа и мытье головы (не наклоняя ее) разрешается уже на третий день после операции.
Вопрос о возвращении к работе решается индивидуально, в зависимости от эффективности проведенной операции и от профессии пациента. Тяжелый физический труд запрещен.
При многих видах трудовой деятельности, например при офисной работе, возможно достаточно скорое ее возобновление в том случае, если неоперированный глаз обладает достаточными зрительными функциями. С осторожностью необходимо относиться к ситуациям, когда по роду деятельности необходимо стереоскопическое зрение.
Вторичная глаукома – группа заболеваний, которые возникают при самых разнообразных патологических процессах в глазу. Воспалительные заболевания, травмы и даже применение некоторых лекарственных препаратов, хирургические операции могут привести к повышению или, что наблюдается реже, к понижению внутриглазного давления.
Чаще всего причина вторичной глаукомы – нарушение оттока внутриглазной жидкости (ретенция).
Разграничение первичной и вторичной глаукомы условно, любое повышение внутриглазного давления вторично. Частота вторичной глаукомы – 0,8-22 % всех глазных заболеваний (это 1–2% всех стационарных больных). Нередко глаукомы приводят к слепоте (частота которых составляет 28 %). Высокий процент энуклеации при вторичной глаукоме – 20–45 %.
Клиника.
Вторичная глаукома имеет те же стадии и степени компенсации, что и первичная глаукома, но есть и некоторые особенности:
