Если сравнить запись этого занятия с данными опыта, который был проведен с больным 15/I, т. е. всего три дня назад, то совершенно ясно видно, насколько быстро и резко сдвигаются достигаемые больным результаты. Это, очевидно, происходит под влиянием перехода к осязательному узнаванию предмета путем действия с ним, когда больной отправляется от заранее заданного образа.
Применение этой методики при наличии сохранного зрения хотя и может иметь значение фактора, ускоряющего процесс восстановления на самой первой фазе, но, конечно, оно ни в какой степени не является решающим. Другое дело – в случаях одновременной слепоты. Здесь даже малейший успех в «приближении» к больному мира предметов представляется чрезвычайно важным, полностью оправдывающим трудное, требующее огромного внимания и вдумчивости, строго индивидуальное обучение. Вместе с тем, мы считали, что применение этой методики на ослепших больных с глубоким астереогнозом руки должно явиться настоящим experimentum cruris по отношению к наметившемуся пониманию природы исследуемого нарушения осязания – того осязания, которое, по словам А.В. Бирилева, «стоит не в связи с усовершенствованием осязательного органа, а заключается в голове» [249] .
Приведем наиболее тяжелый по начальной картине и вместе с тем наиболее тщательно прослеженный случай из числа немногих (всего лишь трех) ослепших больных, с которыми удалось провести систематическое экспериментальное обучение в целях преодоления астереогноза пораженной руки; эта работа проводилась Т.О. Гиневской.
Описанная выше методика была, конечно, надлежащим образом изменена. Вместо показывания больному изображения предмета, экспериментатор добивался появления у него соответствующего зрительного образа по памяти; этот мнемический образ и служил при выборе ориентирующим. В процессе занятий ставились также контрольные опыты по обычной нашей методике.
...
Больной Волк., род. в 1908 г., по прежней профессии колхозник-столяр, потом бухгалтер Райземотдела.
В результате ранения 6/IV 43 г. потеряны оба глазных яблока; тогда же произведена ампутация предплечий обеих рук; правого – на уровне средней трети, левого – на уровне верхней трети (длина культи 8 см). 10/V 44 г. больному на правом предплечье сделана операция по Крукенбергу.
Изучение больного в лаборатории было начато 30/ХII 44 г. К этому моменту больной владел элементарными движениями оперированной конечности, но практически оставался очень беспомощным. Состояние кожной чувствительности на этой конечности, за исключением места рубцов, удовлетворительное; пороги глубокой чувствительности повышены.
Обращает на себя внимание тяжелое психическое состояние больного, резкая раздражительность (запись в истории болезни 13/IХ 44 г.); в диагнозе специалиста-невропатолога отмечается: невротическая реакция. С психологической стороны наиболее яркой чертой у этого больного является весьма остро и болезненно переживаемое им «исчезание» мира предметов. У больного нет чувства реальности связи с вещами, теряется конкретность вещей. «Я обо всем как читал, а не видел, – говорит больной. – Это очень трудно передать». «Вещи от меня все дальше» – так описывает он свое переживание этого исчезания для него предметного мира.
Однажды он рассказывал о том, как ему неприятно, когда с ним здороваются, не пожимая ему руку (больной подразумевает руку Крукенберга) «как следует», а пожимая плечо или похлопывая по нему. Последнее особенно его сердит: «как будто и человека-то нет»
Первоначальное исследование у этого больного гностической чувствительности на конечности Крукенберга дает картину достаточно глубокого астереогноза. Вот выдержки из протокола первого опыта.
Предлагается деревянный цилиндр. Больной: «Это похоже па коробку папиросную, но пустотелая (?), а тяжелая… От нее шум получается. Не круглая тоже, а как крышечка какая».
Предлагается призма. Больной: «Эта – меньше, тоже с уголками, из картона…» Эксп.: «А похожа на прежнюю?» Больной: «Похожа по шуму, а вот форму я плохо различаю. Знаю, что не круглая – кубик или продолговатая».
Предлагается чернильница. Больной: «Похоже на стекло. Если бы было углубление, то было бы как бы чернильница. А углубления нет… (больной водит в это время пальцем руки Крукенберга по краю чернильницы, но не опускает его в нее). Нет углубления…»
Такова исходная картина. За 18 дней ( 11/I – 29/I 45) настойчивых занятий с этим больным она резко изменилась. Попытаемся представить процесс этого изменения в выписках из протокольных записей.
Из протокола занятий 11/I 45 г.
Эксп.: «Представляете ли вы себе фигуру, которую называют цилиндром, фигуру цилиндрической формы?» Больной (обиженным тоном): «Конечно. Слава богу, 35 лет видел всякие фигуры…» Эксп.: «Тогда из трех фигур выберите мне, как я вам говорила, фигуру цилиндрической формы». (На стол ставят куб, цилиндр и призму, все одинаковой величины.) Больной: «Значит, можно как угодно действовать?» Эксп.: «Да, но только правой рукой». Больной прикасается рукой к кубику: «Сейчас я положу ее и подвигаю… Не катится, нет, это – не цилиндр». (Прикасается к цилиндру.) «А это? Сейчас тоже положу… Они все – гладкие. Нет, это – не цилиндр. Наверно – это (прикасается к призме). Вот я ее покатаю… Ну, это, конечно, не цилиндр, это ясно». (Прикасается снова к цилиндру.) «Еще возьму эту. Толкну ее… Катится хорошо!» Ставит цилиндр вертикально, ощупывает. «Да. Те мы отставим совсем, а эту я вам дам, это – цилиндр». Эксп.: «Совершенно правильно. А те фигуры какие?» Больной: «Те я не понимаю… Не знаю, не чувствовал. Все – квадратненькое…»
Таков первый шаг, первый успех больного.
Из протокола занятия 15/I 45 г.
Теперь перед больным 6 фигур: большие и малые куб, цилиндр и призма. Его задача – поставить малый куб на большой. Больной (ощупывая большую призму): «Это будет что-то подходящее, вроде – кубик. Посмотрим…» Касается малой призмы. «Оставить, эта не подходит». Кладет руку на большой куб. «Погодите, это что-то больше подходит…» Несколько раз переходит от куба к призме и обратно. «Как будто одинаковые…» Положил предмет, пытается его катить: «Это совсем не подходит. Это ведь шестигранник, а то – кубик. Эту отставьте». Берет малый кубик и малый цилиндр. «Оба маленькие. Сейчас покатаем – цилиндр сразу покатится». Берет маленький куб и правильно ставит его на большой.
Дальнейшие задачи – расположить фигуры трех разных размеров по их величине, затем по форме – больному также удается решить.
Из протокола занятия 18/I 45 г.
Задача – выбрать из 8 различных по величине и форме фигур три: большой куб, большой цилиндр, большую призму. Больной переходит, ощупывая их, от одной фигуры к другой. «Что это за петрушка? Сейчас… это кубик маленький – не нужен нам. Ну, а эта сразу видно – не нужна (малая призма). Этот тоже не нужен (средней величины цилиндр). А это? (Больной ощупывает большую призму.) Куб – не куб, вы не говорили о такой?» Больной то ставит эту фигуру вертикально, то кладет ее; наконец, покачнул ее, прислушался, потом провел пальцем по граням). «Aгa, это нам нужно, это – большой шестигранник». Продолжает перебирать фигуры: «Не нужна… Не нужна…» (маленький цилиндр и средний кубик). Большой куб придвигает к призме, затем, отставляя в ту же сторону большой цилиндр, замечает: «И эту – рядом. Вот и все большие!»
На этом занятии больной ведет себя уже иначе. Он нередко ограничивается простым ощупыванием («это сразу видно») и только при затруднении прибегает к таким приемам, как покачивание фигуры и т. п. Еще через 2 дня больной различает фигуры уже только ощупывая их, причем делает на протяжении всего занятия только одну ошибку. В конце занятия ставились контрольные опыты, которые мы приведем.
Из протокола занятия 20/I 45 г. (контрольные опыты).
Больному предлагается карандаш (в опыте – впервые). Больной: «Это трудно: не такое уж маленькое, а уходит из-под пальцев. Где оно? Вот… длинное. А, это – карандаш, простой, не химический». Эксп.: «Как вы узнали, что это – карандаш?» Больной: «Ну, это же сразу узнаешь, это – предмет, если его узнал, то не скажешь, что это сапоги, а не карандаш». В ответ на дальнейшие расспросы больной говорит: «Не могу сказать, как. Не знал, а потом сразу узнал, что это – карандаш».
Предлагается кружка. Больной (ощупывая ее): «Что это? Высокое. Чего в ней есть? Постойте, если еще одна вещь будет, так я сейчас узнаю, уж напрашивается…» Опускает палец в середину кружки, потом берет ее за ручку, приподнимает. «Теперь можете налить в нее что-нибудь подходящее. С пол-литра войдет, а я заслужил: это – кружка, обыкновенная, металлическая». Эксп.: «Как узнали?» Больной: «Вот, странно, – так сразу узнал». Эксп.: «Так же, как карандаш?» Больной: «Получше как-то… Как увидел ручку, сразу хотел сказать – кружка, а потом решил проверить – есть ли дырка в середине, ну а там уже не сомневался . Просто видел ее как глазами».
