Этот взгляд несколько меняет обычное представление о фантоме. Во-первых, фантом (речь идет о безболевом фантоме) выступает перед нами не как обособленное явление, но как явление, входящее в единую картину функционального нарушения. Во-вторых, собственно фантом, т. е. фантом специфичный для случаев ампутации, представляется лишь частным явлением; в другой форме аналогичные явления сопутствуют также и другим значительным изменениям конечности. Так, на ранних стадиях восстановления больные, сохранившие поврежденную руку, часто жалуются, что они испытывают чувство неузнавания своей руки, что травмированная рука сделалась для них чужой. Очевидно, что подобное переживание должно иметь в качестве своей психологической основы известное несовпадение какого-то мнестического образования и актуального восприятия. Этим мнестическим образованием и является соответственный, сохранившийся у больного элемент схемы тела, т. е. своеобразный «скрытый фантом».
Опять-таки особый случай фантома наблюдается в условиях, когда ампутационная культя «перекроена» пластической операцией, например, операцией по Крукенбергу. С одной стороны, при этом сохраняется явление собственно фантома, а с другой стороны, здесь имеет место не только просто фантомное продолжение отнятой части органа, но и та неадекватность фантома реальной конечности, которая вызывает специфическое чувство неузнавания своей руки как своей – ощущение ее чуждости.
Рассматривая фантом как «осколок», как образование прежде всего мнемическое, мы вместе с тем должны принять во внимание, что оно поддерживается теми сенсорными сигналами, которые идут со стороны рецепторов культи, в частности, со стороны невром (Анохин, Новикова). Речь может идти здесь именно лишь о функции актуализации и поддержки, ибо вследствие своей неадекватности эти сигналы, разумеется, не в состоянии построить переживание недостающей части конечности. То, что они могут создать (и что в конечном счете они действительно создают) – не фантом, а новый элемент схемы тела, соответствующий новой реальной конечности больного, безразлично, протезированной или не протезированной. Таким образом, роль периферических раздражений является необходимо двойственной: они поддерживают фантом, но они же образуют чувственную основу и адекватного переживания измененного травмой органа. По мере овладения движением адекватное переживание органа должно неизбежно возникнуть, так как в коррекции практических, например, орудийных, движений решающую роль играют как раз высшие гностические образования.
Процесс перестройки фантома является, однако, весьма сложным. Замечательно, что фантом как переживание и его выражение в реальном движении уже с самого начала связаны друг с другом неоднозначно. Мы пробовали экспериментально проследить, как выражается в движении известное явление укорачивания, «врастания» фантома в культю после низкой ампутации предплечья. Для этой цели мы применили методику испытания меткости касания с закрытыми глазами концом культи точки, только что показанной больному на разграфленном поле стола. Оказалось, что сколько-нибудь прямой зависимости между переживаемой длиной конечности (фантома) и величиной промаха не существует.
Равным образом не существует прямой связи и между силой и качеством фантомных представлений и состоянием гностической чувствительности конечности. Все это показывает, что вопрос о рациональном использовании наличных у больного фантомных представлений для восстановления двигательных функций является гораздо более трудным, чем это кажется на первый взгляд.
Разработка этого вопроса, как и проблемы фантома в целом, требует специального углубленного исследования, опирающегося на сравнительный анализ очень многих случаев, в том числе и таких, когда фантом после ампутации вообще не возникает. Поэтому мы вынуждены ограничиться здесь лишь немногими высказанными нами, общими и пока совершенно еще гипотетическими соображениями.
Глава IV
Проблема моторных установок и восстановление движения
1
Периферическая травма приводит не только к частным функциональным изменениям. Дезорганизация движения травмированного органа выступает на фоне общей реакции больного на создавшуюся ситуацию. Включается своеобразная система движений, направленная на решение возникших теперь перед субъектом особых задач. На первых порах восстановления главнейшей задачей этой функциональной системы является защита больного органа от вредных воздействий. Внешнее проявление этой системы чрезвычайно выразительно. Движения больного как бы сконцентрированы вокруг больного органа; он напряженно прислушивается к ощущениям, приходящим от поврежденной руки, все тело находится в готовности прийти ей на помощь или оградить ее от опасности.
Само собой разумеется, что эта система движений, осуществляемая в значительной мере непроизвольно, автоматически, имеет во многих случаях на первых стадиях восстановления целесообразное значение. Она представляет собою как бы продолжение стадии иммобилизации, но только осуществляемой не с помощью гипсовой повязки или шины, а динамическими механизмами поведения. Однако если эти защитные механизмы фиксируются и период их действия затягивается, то такая динамическая иммобилизация, как и всякая затянувшаяся иммобилизация, становится помехой, больная рука не упражняется и восстановление задерживается.
Нам приходилось наблюдать несколько ярких случаев, когда восстановлению движения препятствовало не состояние самой пораженной конечности, но именно причины динамического, центрального характера – фиксация защитных систем, общее отношение больного к своему дефекту и возникающим перед ним двигательным задачам.
Такой больной уже не отказывается от выполнения какого-либо физкультурного или трудового задания пораженной рукой, однако вся система его двигательного поведения, которая сопровождает пользование пораженной конечностью, направлена не на достижение предметного результата – не на то, чтобы попасть мячом в цель или распилить доску, забить гвоздь и т. д., а на то, чтобы совершить эти действия как можно более безболезненно, не повредив как-нибудь своей больной руки.
...
Например, больной Ив. (сквозное пулевое ранение правой половины грудной клетки с повреждением плечевого сплетения, преимущественно его верхней порции; резкое ограничение объема и силы движений правой руки, главным образом в проксимальных ее разделах) работал таким образом: строгая, он укладывал возможно удобнее кисть больной руки у рожка рубанка, а затем осторожно начинал двигать его здоровой левой рукой взад и вперед, нисколько не заботясь о снимаемой стружке. Его взор, который по свидетельству Дельсарта является наиболее ярким выражением отношения человека к цели, был направлен не на обстругиваемую доску, а на больную руку или характерным образом отведен в сторону, как у человека, который обращен внутрь и прислушивается к ощущениям, исходящим от больного органа. Таким образом, внешне это движение было направлено на предмет труда, а по своей внутренней организации, по своему содержанию («внутренняя моторика») это была та же система защитного поведения, которая выступала на предыдущей стадии «динамической иммобилизации».
Изучение изменения отношения человека к своему дефекту, перестройка его двигательных систем представляет не только большой теоретический интерес, но имеет и важное практическое значение, поскольку эта внутренняя организация его двигательного поведения, строение его « внутренней моторики» является существенным условием восстановления двигательной функции.
Решающую роль в осуществлении двигательной системы имеют механизмы избирательной готовности определенных сенсомоторных аппаратов действовать в известном направлении. Всякая двигательная система характеризуется не только особенностями двигательных импульсов и способом их сенсорной коррекции, но и теми механизмами, которые Л.А. Орбели называет адаптационно-трофическими, – механизмами готовности двигательной периферии к восприятию импульсов, идущих из нервных центров. Эти механизмы более известны психологам под термином «двигательные установки».
Защитная система движений, выступающая на разных стадиях восстановления, характеризуется чрезвычайной отзывчивостью, готовностью реагировать всей двигательной периферией на малейшие болевые или подболевые раздражения, исходящие от больной конечности, при одновременной инертности, как бы «глухоте» больного органа по отношению к требованиям объективной двигательной задачи.
Если в нормальных условиях первое появление двигательной задачи или даже только восприятие того, как она выполняется другим человеком, вызывает готовность моторного аппарата, необходимого для выполнения соответствующих движений, то при травме больная рука обнаруживает безразличие к задаче, т. е. обнаруживает отрицательную моторную установку.
