Последняя фраза больного уже прямо говорит о появляющейся гностичности руки, о пробуждающемся «осязательном зрении». Но вещи, которые узнает теперь больной, это привычные, хорошо известные вещи обихода. Только еще несколько дней спустя больной, хотя иногда и ошибаясь, все же воспринимает также и совсем неожиданные предметы.
Из протокола занятия 23/I 45 (контрольные опыты).
После обычных упражнений с объемными и плоскими (из тонких дощечек) фигурами больному дают деревянное окрашенное яйцо. Больной (ощупывая): Шарик это, нет огурчик… Из фруктов похоже… огурчик, редька… как дирижаблик». Дается игрушечная повозка. Больной: «Коробочка с колесами… Или без крыши вагон – детская игрушка». Дается игрушечный автомобиль. Больной (после тщательного ощупывания): «Простая вещь – машина, такси». Эксп.: «Как вы узнали?» Больной: «Как узнал? – Обтекаемая форма; покрытая, пустая, крылья сбоку – форма автомашины».
В заключение приведем отрывки из стенограммы беседы с этим больным после демонстрации опытов с ним на расширенном заседании кафедры 29/I 45 г.
Вопрос: Не расскажете ли вы, как вы раньше чувствовали рукой, как вы воспринимали ею предметы?
Больной: «В первый день наших занятий, когда встретился с фигурой, которую мне преподали, мне было даже странно – как я могу различать фигуры, когда не имею руки.
Впервые я встретился с кубиком, сантиметров шести. Когда я начал распознавать эту вещь, мне не было сказано, что она из себя представляет. Когда я обогнул сверху, получается чистенькая вещь. Что это за фигура? Начинаю поворачивать с разных сторон, получается та же фигура. Поскольку мне подсказали, получается – кубик. Стало ясно, что это кубик, что не может быть никакой другой фигуры…
Как я распознавал после этого следующие фигуры? Я начинал таким же порядком, а потом так: вот поверхность такая же гладкая, как будто та же фигура. Начинаю поворачивать на сторону. Прежде всего создалось впечатление, что возможно – та же фигура. Поворачиваю на бок, начинаю пошатывать. Чувствую изгибы. Ощупываю, получается шесть линий, получается уже не квадрат, а шестигранник. Говорю, что это шестигранник. Преподаватель был доволен, оказалось совершенно точно. Начинаю знакомиться со следующей фигурой. Начинаю также ощупывать со всех сторон. Чувствую, что что-то гладкое. Я говорю, что это цилиндр. Все эти три фигуры – шестигранник, цилиндр и куб – различного размера: среднего, большого и маленького.
В начале наших занятий я натолкнулся на такой вопрос. Приносят новую вещь. Я начинаю ощупывать, получается круглая вещь с толстым днищем и крышкой и на крышке отверстие. Я сказал, что настольная копилка. Мне говорят, что нет. Что это такое – так я и не узнал». (Больной говорит о контрольном опыте.)
Вопрос: Вы какую-то детскую игрушку недавно отгадали?
Больной: «Да. Мне дали коробку и в ней вещь. Когда я стал ощупывать, чувствую, что она катается. Что это такое? Ощупываю, впечатление такое, что это как будто вагон на колесах. Думаю, что это такое? «Говорю: «MI?» Оказывается правильно, детский автомобиль»
Вопрос: Что, после того, как начались занятия, замечаете ли вы, что вещи приблизились к вам?
Больной: «Безусловно, приблизились. Я бы не сказал, что въелись в кровь и плоть, но я стал с ними больше знаком.
Когда с человеком не занимаются, тогда можно только вспоминать, что было в прошлом. Когда же начинают с тобой заниматься, то сталкиваешься с затруднениями, начинаешь ощупывать, тебе хочется скорее узнать, что это такое. Не распознаешь, сразу тебе снижают отметку». (Успехи больного каждый раз в шутку оценивались по пятибалльной системе.)
Вопрос: А какая отметка была у вас в первый день?
Больной: «Три с минусом. Когда позанимался несколько дней, то отметка стала лучше… С отметками преподавательница немного скуповата (смеется). Когда позанимаешься с фигурами один-другой день, тогда распознаешь гораздо лучше…»
Результат изложенного опыта активного обучения слепого с астереогностичной конечностью, как и самый ход процесса налаживания ее познавательной чувствительности, выступает с полной отчетливостью и не нуждается в особых комментариях. Достаточно сказать, что от момента операции по Крукенбергу до начала обучения прошло около 8 месяцев, а обучение, давшее в отношении развития гностической чувствительности значительно больше, чем весь предшествующий период, заняло всего 2,5 недели. Это позволяет думать, что примененный метод, построенный в соответствии с нашим предположением о природе астереогноза пораженной и «перекроенной» руки, является адекватным действительной природе этой функциональной недостаточности.
Мы не считаем себя вправе делать сейчас какие-либо практические выводы в отношении методики восстановления гностической чувствительности в подобных случаях. Но это и не было нашей задачей. Перед нашим исследованием стояла другая цель: приблизиться к пониманию механизма восстановления функционального нарушения движения травмированной руки вообще. Тот очень специальный контингент больных, к изучению которого мы обратились, позволил нам это увидеть в особенно резкой и острой форме.
Параллельно возвращаясь к более простым и обычным формам недостаточности руки, возникающей на почве огнестрельного ранения, – к случаям тяжелых контрактур, поражениям периферических нервов руки и др., – мы видели, что главные явления, явление астереогноза и явление изменения нормальной иллюзии Шарпантье, имеют место на определенных стадиях восстановления и здесь. Мы полагаем, в частности, что «проба Шарпантье», как мы стали ее называть, представляет собой один из важных диагностических методов в определении ступени функционального расстройства.
Мы полагаем далее, что в этих более простых и обычных случаях и процесс восстановления гнозиса идет принципиально по тому же самому пути, но только в другой форме – непосредственно в ходе развития предметных, в частности орудийных, трудовых действий. Отсюда и вытекает итоговое для данного исследования положение, которое состоит в том, что особо важная восстановительная роль предметных трудовых действий объясняется прежде всего тем, что, в отличие от действий другого типа, они заключают в себе условие преодоления астереогноза руки.
Это, конечно, не единственная их особенность, а лишь важнейшая со стороны проблемы гностической чувствительности. Но остается еще и другая сторона единой афферентно-эфферентной системы движения, другое звено «кольца» – его моторное звено. В дальнейшем мы продолжим анализ, снова возвратившись непосредственно к этому звену. Прежде мы, однако, должны будем кратко остановиться еще на одном вопросе, который, хотя и не был предметом нашего исследования, но все же не может быть вовсе обойден при рассмотрении проблемы чувствительности травмированной руки. Мы имеем в виду вопрос о так называемом фантоме ампутированных.
Как известно, явление фантома встречается у подавляющего большинства ампутированных. Явление это состоит в том, что у больного, перенесшего ампутацию, сохраняется отчетливое переживание потерянной части конечности; больной чувствует, например, уже более не существующую у него кисть руки, причем попытки двигать этой «фантомной» кистью приводят к ясно выраженным движениям в культе. Таким образом, явление фантома ставит два основных вопроса: вопрос о его природе и вопрос о его значении для овладения движениями оперированной конечности. Оба эти вопроса последнее время специально разрабатываются у нас М.С. Лебединским (Центральный институт травматологии и ортопедии), который особенно подчеркивает важность второго вопроса и выдвигает ту мысль, что при определенных условиях и на известных ступенях налаживания движения частично ампутированной конечности фантомные представления играют большую положительную роль [250] . Отсылая читателя непосредственно к работам этого автора, мы ограничимся здесь рассмотрением проблемы фантома лишь в связи с развиваемой нами концепцией нарушения высших форм чувствительности.
Если встать на ту точку зрения, что возникающая в связи с травмой перестройка конечности ведет к функциональному отключению ее от сенсомоторных систем, образующих высшие механизмы двигательного поведения, то тогда нужно допустить, что центральный гностический элемент этих систем, который прежде представлял данный орган, окажется также отключенным, но отключенным, наоборот, от реального органа. Этот-то отключенный элемент, входящий в так называемую «схему тела», и выступает в форме фантома. Следовательно, с развиваемой точки зрения фантом представляет собой как бы центральный гностический обломок дезинтегрированной системы и является необходимым следствием происходящего изменения периферии.
Этот взгляд несколько меняет обычное представление о фантоме. Во-первых, фантом (речь идет о безболевом фантоме) выступает перед нами не как обособленное явление, но как явление, входящее в единую картину функционального нарушения. Во-вторых, собственно фантом, т. е. фантом специфичный для случаев ампутации, представляется лишь частным явлением; в другой форме аналогичные явления сопутствуют также и другим значительным изменениям конечности. Так, на ранних стадиях восстановления больные, сохранившие поврежденную руку, часто жалуются, что они испытывают чувство неузнавания своей руки, что травмированная рука сделалась для них чужой. Очевидно, что подобное переживание должно иметь в качестве своей психологической основы известное несовпадение какого-то мнестического образования и актуального восприятия. Этим мнестическим образованием и является соответственный, сохранившийся у больного элемент схемы тела, т. е. своеобразный «скрытый фантом».
