Систематическое изучение работы больных в мастерских трудотерапии позволило нам обнаружить чрезвычайно своеобразные типы компенсаций, связанные, по-видимому, с различными неврологическими уровнями построения движения и соответствующими им различными типами двигательных задач.
Для того чтобы выделить в чистом виде эти типы компенсаций, нами совместно с Я.3. Неверович было предпринято специальное исследование.
Исследовался характер компенсаций при разрешении различного рода задач. Раненые должны были в одних случаях производить определенные движения больной рукой по инструкции, в других случаях доставать удаленный предмет, и, наконец, в третьих – выполнять различные трудовые операции. Оказалось, что степень использования больной руки, равно как и характер компенсаций, у одного и того же больного в различных ситуациях сильно варьируют.
При движениях больной руки без нагрузки (по инструкции) простым наблюдением обнаружить каких-либо компенсаторных приемов нельзя. Мы предполагаем, что единственная форма замещения, которая выступает в данной ситуации, это – викариат, позволяющий сделать движение, совершенно сходное с нормальным, в том же самом суставе, но за счет другой сохранной мышцы-синергиста, или же (в случаях поражения нерва) за счет двойной иннервации мышц.
При изучении компенсаторных приемов, выступающих в ситуации доставания предмета, испытуемым предлагались две задачи: а) достать предмет, лежащий в горизонтальной плоскости, на высоте верстака, на расстоянии 1 м от испытуемого и б) достать предмет, подвешенный в вертикальной плоскости, на высоте 1 м 60 см от пола.
При решении этих задач, носящих пространственно-переместительный характер и не требующих больших усилий, отмечается, по сравнению с первой ситуацией, увеличение объема движений, а также чрезвычайно энергичное использование самых разнообразных компенсаторных приемов. Эти компенсации носят весьма широкий и, вместе с тем, непостоянный характер. Кажется, что почти любая часть тела может в данной ситуации заместить пораженный орган. Раненый замещает недостаток объема движений в плече тем, что перегибает туловище, становится на носки и т. п. (рис. 23).
Рис. 23. Компенсаторные приемы, употребляемые больным при доставании предмета пораженной рукой
Интересно, что движение звеньев тела, компенсирующих недостаток движений пораженного звена, включается не сразу, а последовательно, как некоторое прибавление.
Приводимая нами циклографическая запись движений в ситуации подъема руки по инструкции и в ситуации доставания высоко подвешенного предмета наглядно демонстрирует имеющиеся здесь различия (см. рис. 24).
Рис. 24. Циклограмма движения больной руки (ограничение движений в левом плечевом суставе)
А – при непредметном движении, Б – при доставании высоко подвешенного предмета, а – надплечье, б – плечо, в – предплечье, г – кисть.
Циклограммы вольногимнастических движений, производимых больной рукой, имеют геометрически правильную форму, причем лампочка, фиксированная на надплечье, оставляет на фотопластинке точку, т. е. свидетельствует о его неподвижности. Предметные же движения больше по объему и их траектории неправильны, вследствие включения в движение туловища и ног: лампочка на надплечье дает значительное смещение.
В ситуации предметно-орудийного действия объем движения больной руки, вопреки распространенному мнению, обычно оказывается меньшим, чем тот, который может быть получен при других обстоятельствах (см. рис. 25). Возникающие в этих условиях компенсаторные приемы носят значительно более ограниченный и постоянный для данного этапа восстановления характер, чем замещения, возникающие в ситуации доставания предмета.
Если при доставании предмета больные с ограничениями движений последовательно включают компенсаторные приемы, как бы прибавляя их к дефектной функции, то в трудовых операциях, где увеличение объема движений имеет меньшее значение, чем достижение определенного силового и координационного эффекта, компенсации включаются в общую структуру движения симультанно, поддерживая и подкрепляя пораженную функцию.
Особенно важно, что предметно-орудийные движения исключают ту свободу замещения правой руки левой, верхней конечности – нижней и т. д., которая характерна для хватания и которую Бете считал универсальной для всех форм движения. В связи с этим компенсации носят здесь характер закономерного смещения (транспозиции) функции на более сохранные смежные звенья той же конечности или же на прилегающие к ней другие анатомические области (надплечье, верхняя часть туловища). Чаще всего эти смещения идут в направлении от дистального к проксимальному концу конечности так, что при поражении кисти она замещается предплечьем, предплечье замещается плечом и т. д.
Эти опыты показали необходимую и понятную связь между характером задачи, соответствующим ей уровнем построения движения и типом компенсации. Действительно, если перед больным возникает задача произвести движение в определенном сочленении руки, то всякая попытка заместить его другим движением, в другом суставе, является невозможной, бессмысленной. Сгибание предплечья в локте, например, само по себе не может заменить отведение в плече и т. д. Единственно адекватный в данном случае тип замещения – это викариат, позволяющий за счет другой мышцы-синергиста или за счет другого нерва, иннервирующего ту же мышцу, произвести то же движение в том же суставе. Как показывают наши опыты, никаких других замещений в этой ситуации мы обычно не наблюдаем. Эти компенсации, как и все построение данного движения в целом, связаны главным образом с проприоцептивной афферентацией.
Рис. 25. Объемы движения больной руки при различных двигательных задачах
Совершенно другие возможности для замещения скрываются в ситуации задачи взять или переместить предмет. Здесь любое движение может быть замещено любым другим, лишь бы оно приводило к заданному результату. В этой ситуации, как уже было отмечено, больные обнаруживают чрезвычайное богатство и широту компенсаций. Такие компенсации связаны с уровнем «пространственного поля» и, соответственно, с дистантной зрительной рецепцией.
Наконец, при выполнении трудовых операций задача перемещения предмета в пространстве осложняется необходимостью овладеть динамикой его движения. Так как ручной труд требует значительных и систематически повторяющихся усилий, то в построении трудовых движений вновь приобретают определенное значение координаты собственного тела, основные анатомические плоскости, в направлении которых могут быть с наибольшей эффективностью использованы динамические возможности костно-мышечного аппарата. Поэтому, хотя широкие компенсации, выступавшие на предыдущем уровне, иногда встречаются и здесь, но в общем они оказываются неадекватными задаче и уступают свое место другим компенсациям, локально значительно более ограниченным, группирующимся вокруг оптимальных плоскостей и направлений подвижности органа. Они-то и носят чаще всего характер компенсаций-транспозиций, которые заключаются в смещении функций с пораженного звена на смежные сохранные звенья той же конечности. Эти замещения связаны с более высоким, предметным уровнем построения движения, в афферентационных механизмах которого значительная роль принадлежит не только дистантной, но и тактильной рецепции. В отличие от более низких уровней, выступающая здесь рецепция является опосредствованной предметно. Воспринимаемые субъектом проприоцептивные и тактильные сигналы соотносятся теперь не только и не столько с состоянием собственного органа, сколько с движениями орудия и с положением его по отношению к обрабатываемому материалу. Происходит тот своеобразный сдвиг рецепции, благодаря которому, по образному выражению Палагая, у хирурга чувствилище находится не на пальцах руки, а на конце зонда, ощупывающего глубину раны.
В эксперименте мы получили описанные выше типы компенсации, как одновременно существующие. Однако в процессе работы больного в мастерских мы наблюдали, как они последовательно сменяют друг друга, свидетельствуя о перестройке двигательных систем в процессе восстановления.
На первых этапах включения в работу больного часто возникают «широкие компенсации», характерные, вообще говоря, для ситуации доставания предмета. В большинстве случаев приемы этого рода удерживаются в условиях трудовых операций относительно недолго, только до тех пор, пока задача заключается в воспроизведении внешнего геометрического рисунка движения орудием. При сколько-нибудь длительной и производительной работе эти приемы уступают место динамическим транспозициям, более подходящим для овладения внутренним силовым содержанием трудовых операций. Впрочем, при стойких дефектах двигательных функций иногда возникают и викарные замещения.
