На первых этапах включения в работу больного часто возникают «широкие компенсации», характерные, вообще говоря, для ситуации доставания предмета. В большинстве случаев приемы этого рода удерживаются в условиях трудовых операций относительно недолго, только до тех пор, пока задача заключается в воспроизведении внешнего геометрического рисунка движения орудием. При сколько-нибудь длительной и производительной работе эти приемы уступают место динамическим транспозициям, более подходящим для овладения внутренним силовым содержанием трудовых операций. Впрочем, при стойких дефектах двигательных функций иногда возникают и викарные замещения.
Таким образом, в процессе восстановления происходит, по-видимому, перестройка системы трудовых операций, выполняемых больным, переход на другие уровни сенсорной коррекции и возникновение в связи с этим новых типов компенсаторных приемов. Подобные переходы нам неоднократно приходилось отмечать в способах выполнения трудовых заданий больными на разных этапах восстановления пораженной руки.
Приведем отрывки из записи наблюдений Я.З. Неверович над работой больных в мастерских трудотерапии нашего госпиталя.
Больной К. Получил 23/V 42 г. сквозное пулевое ранение в верхнюю треть правого плеча. В госпиталь поступил 29/V 43 г. с резким ограничением движения правого плеча и некоторым ограничением движений предплечья, при значительном снижении силы больной руки. В прошлом – столяр с 25-летним стажем.
На 1-м этапе работы в мастерской им использовались остаточные возможности больной руки. Больному давались мелкие работы по зачистке шкуркой, пилению небольшой ножовкой мелких пазов, строганию коротких досок. В слесарной мастерской больной расплющивал шляпки гвоздей, изготовлявшихся из проволоки. Ударные работы производились предплечьем и кистью. Пиление совершалось при сильном движении корпуса и незначительном движении руки, строгание – также. На этом этапе работы плечо полностью выключалось. Движение совершалось корпусом, предплечьем и кистью. На 2-м этапе, когда несколько увеличилась сила больной руки и больной практически вполне овладел заданиями 1-го этапа, нами была поставлена новая задача: увеличить объем и силу движений в плече. Больному предлагалось теперь строгать длинные доски, пилить станковой пилой двумя руками, пилить крупной ножовкой больной рукой, давались также более «размашистые» ударные работы: долбежка крупных пазов и т. д. При нажимных операциях больной начал работать плечом, при ударных же движениях компенсаторные движения корпусом у него еще полностью сохранились.
На 3-м этапе лечебно-педагогического процесса была поставлена дальнейшая задача: довести движение плеча до полного объема при значительной динамической нагрузке. Больного перевели на пиление станковой пилой одной больной рукой, тесание, продольное пиление высоко укрепленных досок, а также была сохранена назначенная на 2-м этапе долбежка крупных пазов. На этом этапе компенсаторные движения корпусом совершенно исчезли, движения в плече стали увереннее и выполнялись в объеме, практически достаточном для осуществления трудовых операций.
Больной Д. Получил 2/ХI 42 г. сквозное пулевое ранение нижней трети левого предплечья. В госпиталь поступил 2/1У 43 г. с резким ограничением движений в лучепястном и пястно-фаланговых суставах. Сила больной руки практически равнялась нулю. При первоначальных функциональных пробах больной обнаружил полную практическую невозможность пользоваться кистью больной руки; инструмента удержать не мог.
На 1-м этапе работы в столярной мастерской левая кисть пассивно лежала на рубанке или же больной упирался левым локтем в инструмент, соответственно пригнувшись к уровню верстака (см. рис. 22 В); последнее происходило чаще, особенно при утомлении. Ударные операции производились за счет плеча и предплечья, запястье же и кисть оставались неподвижными, причем конец ручки молотка упирался в предплечье. Сверление коловоротом вызвало большие затруднения: больной мог сделать всего 4–5 оборотов, непрерывно меняя положение кисти и производя наклон всем корпусом. Тесать он мог только упираясь концом топорища в живот.
На 2-м этапе больной начал пользоваться кистью при выполнении всех столярных операций. При строгании и пилении 1, 4 и 5 пальцы стали схватывать инструмент (см. рис. 22 Г). Ударные движения больной начал осуществлять предплечьем и кистью, в запястье при этом появлялись слабые движения. На этом этапе больной мог уже просверлить коловоротом отверстие в доске, однако непрерывно меняя при этом положение кисти и корпуса. Тесал, упираясь концом топорища в предплечье. При утомлении наблюдалась тенденция переходить к способам работы, применявшимся на 1-м этапе.
На 3-м этапе больной начал удерживать инструмент всеми пятью пальцами. При ударных работах увеличился объем движения в запястье. Сила руки увеличилась от практического нуля до 9 кг.
Приведенные примеры показывают, что динамические транспозиции фактически являются обязательным моментом в процессе восстановления движения. Анализируя многие случаи нарушения двигательных функций, наступившего вследствие ранения верхней конечности, мы многократно наблюдали временное сдвигание функции с пораженного на сохранное звено больной руки, обычно проксимальное, с непременно наступающей затем обратной транспозицией ее. Этот процесс динамической транспозиции функции мы пытались для отдельных случаев изобразить схематически, как это показано на приведенном рисунке (см. рис. 26).
Рис. 26. Схема динамических транспозиций
Итак, восстановление движений не сводится к простому возрастанию показателей его объема и силы. В процессе восстановления происходит перестройка системы двигательных операций больной руки – последовательные изменения структуры двигательного акта.
Возникающие при этом компенсаторные изменения в известной мере зависят от состояния нарушенной функции; с другой стороны, они в свою очередь оказывают влияние на процесс ее восстановления. Так как вопрос о соотношении этих моментов имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение для разработки принципов функциональной двигательной терапии, то в следующей главе мы остановимся на нем специально.
Глава VII
Процесс восстановления двигательной функции
1Периферические локальные повреждения руки приводят не только к простому выпадению отдельных функций пораженной конечности, но и к дезорганизации сложных операций типа хватательных или трудовых движений.
Поэтому процесс восстановления начинается с перестройки двигательных систем, позволяющей путем введения новых видов афферентации и замещения пораженных компонентов двигательного аппарата другими, сохранными, осуществлять стоящие перед больным практические задачи.
Отсюда естественно возникает вопрос о том, в каком же соотношении находится эта сложная перестройка движения, основывающаяся в значительной мере на различного рода компенсациях, к собственновосстановлению утраченной функции руки.
Обычно принято отвечать на этот вопрос отрицательно. Указывают на то, что компенсации, хотя и помогают восстановить работоспособность больного, но вместе с тем исключают пораженную функцию из двигательного процесса, лишают ее упражнения и тем самым служат препятствием к ее восстановлению. С этой точки зрения предметно-орудийные, трудовые движения, допускающие большие возможности компенсации, должны обладать меньшей восстановительной ценностью, чем, например, движения вольногимнастические.
Приступая к анализу этой проблемы, мы, во-первых, попытаемся показать, что взаимоотношения между замещаемой и замещающей функцией в действительности оказываются более сложными, чем это иногда думают, и что они изменяются в ходе процесса восстановления. В этих целях мы специально рассмотрим данные проведенного в нашей лаборатории исследования Я.3. Неверович, посвященного взаимоотношению больной и здоровой руки в процессе строгания на разных стадиях восстановления.
Движения строгания рубанком требуют весьма отчетливого, дифференцированного и вместе с тем непрерывного участия как правой, так и левой руки, усилия которых складываются, но которые вместе с тем выполняют различные функции и имеют в каждый данный момент различную нагрузку.
Главная методическая задача состояла в том, чтобы сделать эти движения доступными регистрации и, вместе с тем, сохранить их обычные условия и их продуктивный характер. Для этой цели нами была сконструирована специальная установка, схема которой изображена на рис. 27.
Рис. 27. Схема установки для регистрации движений при строгании
На длинном столе была укреплена достаточно легкая доска, образующая поверхность верстака, с обычным упором для обстругивания материала, размером 130×15×2 см. Эта доска-верстак упиралась специальными выступами на камеры, обтянутые толстой резиной, которые соединялись с записывающими барабанчиками Марея; чтобы избежать постоянного давления верстачных выступов на резину камер, имелись специальные предохранители, которые во время опыта выключались [260] . Установка была проградуирована путем накладывания на различные участки верстака гирь разного веса.
Таким образом, описываемая установка давала возможность записывать с достаточной точностью динамику нажимных усилий обеих рук строгающего испытуемого.
