подавленного состояния. Наиболее эффективны в данном случае краткие, прямые и конкретные заявления; более того, терапевт должен добиваться от пациента четких и конкретных ответов на свои вопросы.
По мере ослабления депрессии терапевт снижает уровень своей активности. Он побуждает пациента брать на себя инициативу в лечении; например, он может попросить пациента определить сквозную тему его представлений или обозначить, из каких невысказанных допущений тот исходит в конкретных ситуациях. Тем не менее в отличие от других терапевтов когнитивный терапевт остается активным на протяжении всего курса лечения и зачастую берет на себя инициативу даже на заключительных стадиях терапии.
Однако даже самый активный когнитивный терапевт выдерживает некоторую паузу после своих вопросов и комментариев, давая возможность пациенту собраться с мыслями и сформулировать ответ. Продолжительность этих пауз устанавливается индивидуально для каждого пациента. Паузы не должны быть ни слишком короткими, ни чересчур длинными. Если пауза затягивается, это может означать, что пациент растерян и нуждается в дополнительных указаниях терапевта. С другой стороны, заторможенным пациентам нужно больше времени на то, чтобы организовать свои мысли и произнести ответ.
Терапевт должен тщательно соразмерять степень собственной активности с потребностями пациента. Пожалуй, никакой другой аспект когнитивной терапии не сопряжен с такой долей риска и не предъявляет столь высоких требований к мастерству терапевта. Обычно депрессивные пациенты положительно воспринимают активность терапевта и его попытки структурировать беседу. Пациент может подумать: «Терапевт разговаривает со мной; видимо, я нравлюсь ему». Кроме того, структурированные и сфокусированные терапевтические контакты помогают преодолеть трудности с концентрацией внимания, которые испытывают большинство депрессивных пациентов. С другой стороны, чрезмерно активная и директивная позиция терапевта может привести пациента к мысли, что терапевт манипулирует им, что ему безразличны чувства и желания пациента, что он больше заинтересован в том, чтобы опробовать свои приемы, нежели помочь человеку.
Опрос как основное терапевтическое средство.
Как будет показано далее, когнитивный терапевт формулирует большинство своих высказываний в форме вопросов. Использование вопросов — неотъемлемая характеристика когнитивной терапии. В сущности, даже один–единственный вопрос, если он попадает в точку, помогает привлечь внимание пациента к определенной проблеме, позволяет оценить его реакцию на эту проблему, получить непосредственную информацию о проблеме, наметить пути ее решения и, наконец, вызвать у пациента сомнения в правильности некогда сделанных им выводов. Цели опроса можно сформулировать следующим образом.
1. Собрать необходимые диагностические и биографические данные.
2. Получить представление о характере психологических проблем пациента.
3. Составить представление о текущей жизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах и системе социальных связей.
4. Оценить степень устойчивости пациента к стрессу, его механизмы совладания со стрессом, способность к интроспекции и объективной самооценке.
5. Перевести смутные, неопределенные жалобы на язык конкретных, дискретных проблем. Например, одна пациентка жаловалась: «Я не знаю, к чему я иду». Ранее ей был поставлен диагноз «экзистенциальная депрессия», поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самой собой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: «Какая конкретно проблема стоит перед вами в настоящий момент?» Она ответила: «Я не могу решить, оставаться ли мне домохозяйкой или вернуться в школу, чтобы посвятить себя юриспруденции».
6. Инициировать процесс принятия решения путем обсуждения альтернативных подходов к проблеме.
7. Помочь пациенту сделать выбор. Один из способов — взвесить все «за» и «против» каждой альтернативы и затем последовательно исключить наименее предпочтительные.
8. Побудить пациента рассмотреть последствия его дезадаптивного поведения: например, спросить: «Что вы выигрываете, проводя целый день в постели?»
9. Оценить плюсы и минусы более адаптивных форм поведения. Возможные вопросы: «Что вы потеряете, если поступите таким образом?», «Что вы приобретете, если рискнете проявить больше настойчивости?»
10. Выяснить, с какими мыслями, идеями, представлениями и т. п. ассоциированы неприятные эмоции или дисфункциональное поведение?
11. Уточнить, какое значение придает пациент тем или иным событиям и ситуациям.
12. Побудить пациента рассмотреть критерии его негативных самооценок (например, если он считает себя никудышным, слабым, некомпетентным). С этой целью можно задать пациенту следующие вопросы: что такое, по вашему, быть никудышным? какие качества должен продемонстрировать человек или что он должен сделать, чтобы я мог счесть его никудышным? какие из этих качеств и поступков вы отмечаете за собой? на каком основании бы могли бы счесть кого–нибудь никудышным? может ли быть так, что вы предъявляете одни требования, весьма строгие, к себе и более мягкие к другим? Можно также попросить пациента перечислить критерии «никудышности» и затем спросить, отвечает ли он каким–либо из перечисленных критериев. В результате такого рода расспросов многие пациенты начинают осознавать предвзятость и иррациональность своих самооценок.
13. Продемонстрировать пациенту, что его выводы основаны на избирательном восприятии негативных событий. Проиллюстрируем эту концептуальную проблему следующим примером. Депрессивная пациентка преисполнилась отвращением к себе, когда нарушила диету, съев предложенную ей конфету.
Пациентка. Я совсем не могу контролировать себя.
Терапевт. На каком основании вы говорите это?
П. Меня угостили конфетой, и я не смогла отказаться.
Т. Вы ели конфеты каждый день?
П. Нет, один раз, когда мне предложили.
Т. Удалось ли вам на прошлой неделе сделать что–то конструктивное в смысле следования диете?
П. Ну, мне удавалось преодолеть соблазн, который возникал всякий раз, когда я заходила в магазин и видела конфеты… И потом, я не съела ни одной конфеты, кроме той, которой меня угостили.
Т. Если посчитать сколько раз вам удавалось сдерживать себя и сколько раз вы поддавались соблазну, какое соотношение мы получим?
П. Примерно сто к одному.
Т. Итак, если вы в ста
